江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品征集遴選的公告

根據(jù)省醫(yī)保局等4部門(mén)《關(guān)于促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕119號(hào)）,，決定征集面向全省參保人員、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,，并對(duì)征集產(chǎn)品進(jìn)行遴選?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)公告如下，歡迎符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司踴躍參加,。

一,、遴選人

江蘇省醫(yī)療保障局會(huì)同各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局

二、征集產(chǎn)品要求

（一）產(chǎn)品名稱：江蘇醫(yī)惠保1號(hào)

（二）產(chǎn)品定位和特點(diǎn)：“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”由政府推動(dòng),、市場(chǎng)主導(dǎo),、個(gè)人自愿參保，是為江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員設(shè)計(jì)的與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相補(bǔ)充銜接的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,，不限參保年齡,、健康狀況、既往病史,、職業(yè)類型等,，均可以購(gòu)買，符合賠付條件的按規(guī)定賠付,。2020年,，江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)7967.7萬(wàn)人，其中職工醫(yī)保參保人數(shù)3102.2萬(wàn)人,，居民醫(yī)保參保人數(shù)4865.5萬(wàn)人,。

（三）產(chǎn)品保障責(zé)任主要包括四個(gè)方面：

1. 基本醫(yī)保保障范圍內(nèi)保障責(zé)任：重點(diǎn)保障住院和門(mén)特治療以及使用國(guó)家談判藥品發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用。

2. 基本醫(yī)保保障范圍外保障責(zé)任：重點(diǎn)保障住院和門(mén)特治療發(fā)生的合理且必須的醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用,，包括醫(yī)保目錄外藥品,、高值醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品在醫(yī)保限定支付范圍外使用時(shí)的費(fèi)用。

3. 重特大疾病再保障責(zé)任：對(duì)經(jīng)上述兩項(xiàng)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用（包括免賠額費(fèi)用在內(nèi)的自付和自費(fèi)總費(fèi)用）予以再賠付,。

4. 罕見(jiàn)病用藥補(bǔ)充保障責(zé)任：對(duì)納入江蘇省罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制保障范圍的投保人,，相關(guān)罕見(jiàn)病用藥治療的藥品費(fèi)用經(jīng)罕見(jiàn)病用藥保障資金、醫(yī)療救助,、慈善援助等保障后的個(gè)人自付藥品費(fèi)用予以賠付,。

保險(xiǎn)公司在上述四項(xiàng)主要保障內(nèi)容之外，可設(shè)計(jì)附加保障內(nèi)容,。

（四）產(chǎn)品服務(wù)期2年（2022年1月1日-2023年12月31日）,。第一年的產(chǎn)品方案由本次遴選確定，第二年的產(chǎn)品方案根據(jù)首年運(yùn)營(yíng)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整價(jià)格或保障水平,。

三,、遴選安排

本次遴選通過(guò)評(píng)分結(jié)合談判的方式確定“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”保障內(nèi)容及主承保人。“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”規(guī)定的四項(xiàng)保障內(nèi)容的具體要求和產(chǎn)品價(jià)格,、“評(píng)分內(nèi)容和評(píng)分辦法”及談判事宜等,，待申報(bào)資質(zhì)審核并公示后，由遴選人采取集體面談的方式,，告知符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱“被遴選人”）,。

被遴選人根據(jù) “江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”規(guī)定的四項(xiàng)保障內(nèi)容和“評(píng)分內(nèi)容和評(píng)分辦法”的要求，在精算的基礎(chǔ)上,，報(bào)送產(chǎn)品方案,，并同時(shí)報(bào)送附加保障內(nèi)容。

“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”的保障內(nèi)容及主承保人確定后,，由主承保人與參與本次征集遴選的,、且有意愿參與該產(chǎn)品的其他保險(xiǎn)公司協(xié)商組建共保體，建立責(zé)任分擔(dān)機(jī)制,、宣傳推廣機(jī)制等,，開(kāi)展服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。省醫(yī)保局,、江蘇銀保監(jiān)局參與指導(dǎo),，建立考核評(píng)估機(jī)制。

四,、政府部門(mén)支持措施

1. “江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”可在醫(yī)保部門(mén)網(wǎng)站,、微信公眾號(hào)、“江蘇醫(yī)保云”等渠道推廣,。

2. 允許職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)余,，用于個(gè)人或其配偶、父母,、子女購(gòu)買“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”,。

3. 職工或居民購(gòu)買“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”，可按規(guī)定在計(jì)算個(gè)人所得稅應(yīng)納稅所得額時(shí)予以扣除,。

4. 為推進(jìn)“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”賠付與基本醫(yī)療保險(xiǎn),、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算提供支持。

五,、申報(bào)資質(zhì)

符合下列條件的被遴選人可以報(bào)名參加本次產(chǎn)品征集遴選：

1. 在中華人民共和國(guó)境內(nèi)注冊(cè)成立的商業(yè)保險(xiǎn)公司（或其分支機(jī)構(gòu)）,，具有有效的經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證，具有健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì),；

2. 保險(xiǎn)公司總公司具有中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì),，并具有經(jīng)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)備案產(chǎn)品,、在國(guó)內(nèi)地（市）級(jí)以上城市開(kāi)展政府指導(dǎo)的城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目；

3. 保險(xiǎn)公司總公司綜合償付能力充足率不低于150%,，核心償付能力充足率不低于120%,，風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)類別不低于B類。

其中,，有下列情形之一的,，不得參加本項(xiàng)目遴選：

1. 被“信用中國(guó)”（www.creditchina.gov.cn）、中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)（www.ccgp.gov.cn）列入失信被執(zhí)行人,、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單,、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單；

2. 2018年至今在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中有重大違法記錄,，或被列入江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等相關(guān)招投標(biāo)不良記錄名單,；

3. 2018年至今在江蘇省大病保險(xiǎn)基金審計(jì)、基金監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)承辦大病保險(xiǎn)過(guò)程中有嚴(yán)重未按大病保險(xiǎn)合同履約的行為,，且未及時(shí)整改的,；

4. 不同被遴選人的單位負(fù)責(zé)人為同一人或者存在控股、管理關(guān)系的不同單位,，不得同時(shí)參加遴選,；

5. 不接受聯(lián)合體參與遴選。

六,、申報(bào)方式和時(shí)間

（一）資質(zhì)審核

各有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司按照附件“被遴選人申報(bào)資質(zhì)條件及資質(zhì)審核資料要求”準(zhǔn)備申報(bào)材料,，并現(xiàn)場(chǎng)提交紙質(zhì)材料3份。未在規(guī)定時(shí)間申報(bào)的,，視為自動(dòng)放棄申報(bào)資格,。

資質(zhì)審核材料提交時(shí)間：2021年8月24日9:00-12:00

資質(zhì)審核材料提交地點(diǎn)：江蘇省醫(yī)療保障局（南京市秦淮區(qū)建鄴路168號(hào)5號(hào)樓204會(huì)議室）

（二）公示

對(duì)參與申報(bào)并符合“申報(bào)資質(zhì)”要求的被遴選人進(jìn)行公示。

（三）產(chǎn)品遴選

資質(zhì)審核和公示以后,，省醫(yī)保局將組織符合條件的被遴選人召開(kāi)溝通會(huì),，介紹“評(píng)分內(nèi)容和評(píng)分辦法”以及談判事宜，被遴選人在精算的基礎(chǔ)上,，報(bào)送產(chǎn)品方案和附加保障內(nèi)容,。被遴選人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)提交紙質(zhì)材料15份。未在規(guī)定時(shí)間提交材料的,，視為自動(dòng)放棄遴選資格,。

產(chǎn)品方案材料提交時(shí)間及地點(diǎn)：另行通知。

七,、其他事項(xiàng)

本公告和附件內(nèi)容僅適用于本次商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品征集遴選及相關(guān)服務(wù),，由江蘇省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。本公告未盡事宜,，由江蘇省醫(yī)療保障局另行研究發(fā)布,。

聯(lián)系電話：025-83290239（省醫(yī)保局待遇保障處）,。

附件： 被遴選人申報(bào)資質(zhì)條件及資質(zhì)審核資料要求

江蘇省醫(yī)療保障局

2021年8月20日 

附件：
被遴選人申報(bào)資質(zhì)條件及資質(zhì)審核資料要求.pdf