省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃的通知

蘇政辦發(fā)〔2021〕56號

各市,、縣（市,、區(qū)）人民政府,，省各委辦廳局,，省各直屬單位：

《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)省人民政府同意,，現(xiàn)印發(fā)你們,，請認真組織實施,。 

江蘇省人民政府辦公廳

2021年8月25日   

（此件公開發(fā)布） 

江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排,。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《江蘇省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》和《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》,，編制本規(guī)劃。本規(guī)劃是“十四五”我省規(guī)劃體系的重要組成部分,，是“十四五”時期指導(dǎo)全省醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南,。

一、發(fā)展基礎(chǔ)和面臨形勢

（一）發(fā)展基礎(chǔ),。

“十三五”以來,，在黨中央、國務(wù)院和省委,、省政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下,，醫(yī)療保障制度改革向縱深推進，全省初步建立起與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng),、覆蓋城鄉(xiāng)各類人群,、制度基本健全、待遇水平穩(wěn)步增長,、公共服務(wù)持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系,。特別是黨的十九大以來，黨中央把醫(yī)療保障體系建設(shè)擺在更加突出位置,，組建成立醫(yī)療保障部門,，我省集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制全面建立。“十三五”時期,，醫(yī)保改革推進力度持續(xù)加大,、醫(yī)保功能作用進一步發(fā)揮、群眾獲得感不斷增強,，為提高人民健康水平提供了堅實保障,，有力支撐全省高水平全面建成小康社會。

全民醫(yī)保目標基本實現(xiàn),。全民參保計劃全面實施,，截至2020年末，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達7967萬人,，參保率穩(wěn)定在98%以上,。公平普惠的待遇保障機制逐步健全，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右,。低收入人口參加基本醫(yī)療保險實現(xiàn)動態(tài)全覆蓋,，待遇傾斜政策精準落實，困難群眾“基本醫(yī)療有保障”得到進一步穩(wěn)定鞏固,。

多層次醫(yī)保體系逐步完善,?；踞t(yī)療保險為主體,、大病保險為補充,、醫(yī)療救助為托底的三重制度保障體系持續(xù)健全完善并統(tǒng)一規(guī)范，實現(xiàn)梯次減負有效銜接,，綜合保障效應(yīng)充分發(fā)揮,。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險等協(xié)同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系初步建立,，生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施,，醫(yī)療保障網(wǎng)進一步織密扎牢。生育保險制度更加完善,，長期護理保險試點穩(wěn)步推進,。

醫(yī)保管理體制機制整合統(tǒng)一。醫(yī)療保險,、醫(yī)藥價格,、招標采購、醫(yī)療救助,、經(jīng)辦服務(wù)等職能有效整合,，構(gòu)建了醫(yī)療保障改革發(fā)展集中統(tǒng)一管理的新格局?；踞t(yī)療保險市級統(tǒng)籌全面推進,，設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)基本實現(xiàn)了基本政策、待遇標準,、基金管理,、經(jīng)辦管理、定點管理,、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”,，制度公平性、統(tǒng)一性大幅提升,，政策碎片化現(xiàn)象逐步解決,。

重點領(lǐng)域改革取得突破。高值醫(yī)用耗材治理改革率先推進,，組織開展四輪省級高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟集中帶量采購,，全面落實國家藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果，累計節(jié)約資金107億元,。藥品醫(yī)用耗材陽光采購新機制建立運行,，推進公立醫(yī)療機構(gòu)藥品醫(yī)用耗材采購在省綜合監(jiān)管平臺陽光采購、網(wǎng)上議價,、公開交易,。醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進,，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整機制探索推進，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用初步顯現(xiàn),。基金監(jiān)管源頭治理深入實施,，基金安全防控制度體系逐步建立,，共建共治基金監(jiān)管新格局初步形成。

公共服務(wù)實現(xiàn)優(yōu)化提升,。公共服務(wù)專項治理成效明顯,，實施全省統(tǒng)一的11大類32項經(jīng)辦服務(wù)事項清單，全省統(tǒng)一入口,、省平臺統(tǒng)一支撐的“江蘇醫(yī)保云”上線運行,，“智慧醫(yī)保”建設(shè)加快推進，醫(yī)保公共服務(wù)規(guī)范化,、標準化,、信息化、一體化水平逐步提升,。長三角地區(qū)異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋,，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算質(zhì)效持續(xù)提升。

疫情防控應(yīng)對措施有力,。積極應(yīng)對新冠肺炎疫情,，全面免除確診和疑似患者醫(yī)療費用，第一時間預(yù)撥醫(yī)?；?3.9億元,，確保所有患者都能得到及時救治，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治,。制定實施15項醫(yī)保公共服務(wù)事項“不見面”辦理舉措,，全力保障疫情期間人民群眾醫(yī)保服務(wù)需要。執(zhí)行職工醫(yī)保單位繳費階段性減半征收政策,，為全省102.7萬家單位減征基本醫(yī)療保險費149.39億元,，服務(wù)“六穩(wěn)”“六保”取得實效。

（二）面臨形勢,。

“十四五”時期是我國全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程,、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型,、推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期,。醫(yī)療保障工作要順應(yīng)我國社會主要矛盾變化，不斷滿足人民群眾多層次多樣化需求,，把握規(guī)律,、積極探索,，大膽創(chuàng)新、迎難而上,，妥善應(yīng)對各種風(fēng)險挑戰(zhàn),。

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作,，習(xí)近平總書記明確指示將醫(yī)療保障工作作為重要的民生保障制度安排,，作出一系列重要指示批示，為新時代醫(yī)療保障工作指明了前進方向,、提供了根本遵循。中共中央,、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,，省委、省政府出臺《實施意見》,，明確了“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革的總體要求,、目標任務(wù)、路徑舉措,，擘畫了新時期醫(yī)療保障改革藍圖,。習(xí)近平總書記對江蘇工作提出“爭當(dāng)表率、爭做示范,、走在前列”新使命新要求,，江蘇從全面建成小康社會進入現(xiàn)代化建設(shè)新階段，經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階,，城鄉(xiāng)居民生活水平顯著提升,，人民群眾對醫(yī)療保障有著新的更高期待，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供了堅實基礎(chǔ),，注入了發(fā)展動力,。

我省覆蓋全民的基本醫(yī)保制度體系基本建成，醫(yī)保領(lǐng)域深層次改革全面推進,，數(shù)字化治理持續(xù)推進,，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了有利條件，增強了內(nèi)生動力,。也應(yīng)清醒認識到,，醫(yī)療保障作為重要民生保障，發(fā)展不平衡不充分問題依然存在,?？沙掷m(xù)發(fā)展面臨風(fēng)險挑戰(zhàn)，參保擴面資源趨于飽和,，籌資水平增幅放緩,，基金收入存量已定,、增量有限，特別是隨著我省率先進入深度老齡化社會,，退休人員數(shù)量持續(xù)增加,，更多醫(yī)藥新技術(shù)新產(chǎn)品應(yīng)用于臨床并納入醫(yī)保，醫(yī)療費用支出持續(xù)剛性增長,，保持基金當(dāng)期收支平衡和可持續(xù)運行壓力持續(xù)加大,。制度供給不夠充分，重大疾病保障還有短板,，多層次醫(yī)療保障制度不夠完善,，參保結(jié)構(gòu)不夠優(yōu)化，職工醫(yī)保個人賬戶資金沉淀規(guī)模偏大,，門診共濟保障能力不足,。醫(yī)保改革協(xié)同性有待加強，醫(yī)保與醫(yī)療,、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域改革系統(tǒng)集成亟待突破,，醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用發(fā)揮還不充分,，基金使用質(zhì)效還不夠高,，醫(yī)保的基礎(chǔ)性和引領(lǐng)性作用有待進一步發(fā)揮?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻,，常態(tài)長效監(jiān)管機制需要加快建立。醫(yī)保治理體系和治理能力還不適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展要求,，精細化管理水平亟待提升,，法治管理基礎(chǔ)比較薄弱，公共服務(wù)能力與人民群眾需求還存在差距,。

醫(yī)療保障工作必須堅守人民至上,、生命至上，堅持系統(tǒng)觀念,，樹立戰(zhàn)略眼光,，增強風(fēng)險意識，為實現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展,、更好保障人民健康和生命安全,，促進人的全面發(fā)展和全體人民共同富裕作出新貢獻。

二,、總體要求

（一）指導(dǎo)思想,。

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中,、三中,、四中,、五中全會精神，深入落實習(xí)近平總書記對江蘇工作的重要指示要求,，堅持以人民為中心的發(fā)展思想,，立足新發(fā)展階段，堅持新發(fā)展理念,，服務(wù)新發(fā)展格局,，對標“爭當(dāng)表率、爭做示范,、走在前列”光榮使命,，以推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展、更好解決人民群眾醫(yī)療后顧之憂為根本目的,，以改革創(chuàng)新為動力,，強化精細化管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，加快建成覆蓋全民,、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,、權(quán)責(zé)清晰、保障適度,、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系,，持續(xù)推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，服務(wù)健康江蘇建設(shè),，努力為人民群眾提供全方位全周期更可靠,、更充分、更有價值的醫(yī)療保障,，不斷提升人民群眾的獲得感,、幸福感、安全感,，為譜寫“強富美高”新江蘇建設(shè)的現(xiàn)代化篇章提供有力保障,。

（二）基本原則。

堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo),。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo),，發(fā)展和完善具有中國特色、省情特點的醫(yī)療保障制度,，牢牢把握新發(fā)展階段的要求,，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局,，為醫(yī)療保障制度更加成熟,、定型提供根本保證,。

堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,，把維護人民生命安全和身體健康放在首位,，實施更加系統(tǒng)、更加高效,、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障,，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果，實現(xiàn)好,、維護好,、發(fā)展好最廣大人民群眾的健康權(quán)益。

堅持公平統(tǒng)一,、保障基本,。依法推進基本醫(yī)療保障覆蓋全民，堅持普惠公平,、互助共濟,、權(quán)責(zé)相當(dāng)，持續(xù)推動政策規(guī)范統(tǒng)一,，提高基本醫(yī)療保障公平性,，增強對困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障,，有效化解重特大疾病風(fēng)險,。

堅持盡力而為、量力而行,?？茖W(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費責(zé)任,，實事求是確定保障范圍和標準,，防止保障不足或過度保障，加強統(tǒng)籌共濟,，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線,，確保制度可持續(xù)、基金可支撐,。

堅持改革創(chuàng)新,、系統(tǒng)集成。堅持系統(tǒng)思維,，強化政策集成,，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性,、系統(tǒng)性,、協(xié)同性，統(tǒng)籌推進存量調(diào)整和增量優(yōu)化,，促進供給側(cè)改革與需求側(cè)管理動態(tài)平衡,，提高基金使用效能。

堅持協(xié)同發(fā)力,、共享共治,。堅持政府、市場,、社會協(xié)同發(fā)力,，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，強化醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，實施更有效率的醫(yī)保支付,，完善醫(yī)保公共服務(wù)方式方法,，提升醫(yī)保治理社會化、法治化,、標準化,、智能化水平。

（三）發(fā)展目標,。

綜合考慮我省經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療保障發(fā)展條件，“十四五”時期醫(yī)療保障改革發(fā)展要實現(xiàn)以下主要目標：

——醫(yī)保制度規(guī)范統(tǒng)一,?；踞t(yī)保制度體系更加公平規(guī)范，市級統(tǒng)籌全面做實,，推動建立省級統(tǒng)籌制度,，多層次醫(yī)療保障制度供給更加充分，各類醫(yī)療保障有效銜接,、互為補充,。穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制全面建立，參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化,，職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比重提高到45%左右,。

——醫(yī)保待遇公平適度?；踞t(yī)保待遇政策規(guī)范統(tǒng)一,，基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋。各方權(quán)利義務(wù)責(zé)任對等均衡，待遇保障機制公平適度,，保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應(yīng),，有效助力人民群眾共享改革發(fā)展成果。

——醫(yī)保管理精細高效,。藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用改革持續(xù)深化,，醫(yī)保支付方式改革全面覆蓋，醫(yī)藥機構(gòu)定點協(xié)議管理嚴格規(guī)范,，醫(yī)保支付機制管用高效,，基金總額管理機制、風(fēng)險預(yù)警機制全面建立,，基金使用效率明顯提升,，群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)進一步減輕，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用不斷增強,。

——醫(yī)保基金安全可靠,。黨委領(lǐng)導(dǎo),、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督,、行業(yè)自律,、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局全面建立，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有效執(zhí)行,，監(jiān)管制度體系健全完備,，形成打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢并持續(xù)鞏固，基金安全得到強力保障,。

——醫(yī)保服務(wù)優(yōu)質(zhì)便捷,。醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)省、市,、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋,，15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈基本建成,，一體化服務(wù)水平顯著提高，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項線上,、窗口可辦率均達100%,，人民群眾就近享受便捷高效醫(yī)保服務(wù)。

——醫(yī)保法治體系建立健全,。推進醫(yī)療保障領(lǐng)域地方立法取得實質(zhì)性進展,，法規(guī)規(guī)章政策體系進一步健全,，醫(yī)保制度政策法定化程度明顯提升，單位和個人依法參保繳費,，行政執(zhí)法更加規(guī)范,，共建共治共享機制更加健全，全社會醫(yī)保法治觀念明顯加強,。

——醫(yī)保信息化統(tǒng)一安全,。全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建成使用，標準化智能化廣泛運用,，全渠道,、全業(yè)務(wù)、全流程醫(yī)保數(shù)字化治理體系基本形成,，數(shù)據(jù)安全有效保障,，醫(yī)保治理現(xiàn)代化支撐能力顯著提升。

三,、重點任務(wù)

（一）持續(xù)提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量,。

全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)保公平普惠功能的基礎(chǔ)性工作，要鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋面,，全面落實全民參保計劃,，堅持依法參加基本醫(yī)療保險，大力提升參保質(zhì)量,，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ),。

1﹒鞏固全民參保成果。按照應(yīng)參盡參,、依法參保的要求,，大力實施全民參保工程，推動職工,、居民等各類人群規(guī)范參保,。壓實用人單位法定義務(wù)，促進職工基本醫(yī)療保險依法參保,。落實居民醫(yī)保參保動員主體責(zé)任，提升城鄉(xiāng)居民參保意識,，繼續(xù)實施重點醫(yī)療救助對象等困難人員參保資助政策,，確保應(yīng)保盡保。

2﹒優(yōu)化提升參保結(jié)構(gòu),。根據(jù)就業(yè)人口,、城鎮(zhèn)化率等指標，科學(xué)合理確定年度參保擴面目標,，逐步實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險以勞動就業(yè)人口為參保擴面對象,。鼓勵個體工商戶和農(nóng)民工參加職工基本醫(yī)療保險，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險政策措施，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。打通參加居民基本醫(yī)療保險的勞動年齡段居民向職工基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)換路徑,，引導(dǎo)更多群眾參加職工基本醫(yī)療保險。全面落實居住證參保政策,，更好實現(xiàn)居民在常住地參保,。

3﹒優(yōu)化參保繳費服務(wù)。全面建成全省醫(yī)療保險參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,，鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)五項社會保險單位參保登記互認與信息推送共享,，實現(xiàn)部門間數(shù)據(jù)信息互聯(lián)互通、共享應(yīng)用,。拓展多樣化的參保繳費渠道,，完善靈活就業(yè)人員個人參保繳費服務(wù)機制。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)和跨制度參保的轉(zhuǎn)移接續(xù)和待遇銜接,，規(guī)范待遇享受等待期政策,，促進參保與待遇享受銜接。

（二）完善公平適度的待遇保障機制,。

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求,。堅持盡力而為、量力而行,，強化基本醫(yī)療保險,、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障，推進法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型,，建立健全與經(jīng)濟社會發(fā)展水平,、人民群眾健康需求相適應(yīng)的待遇保障機制。

1﹒促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一,。落實基本醫(yī)療保障待遇清單制度,，逐步實現(xiàn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡,。統(tǒng)一基本政策和醫(yī)保支付政策確定辦法,，健全籌資和待遇調(diào)整機制。實行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,，待遇與繳費掛鉤,，鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平,。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，逐步將多發(fā)病,、常見病的普通門診費用納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍,，妥善做好改革前后政策銜接和待遇平穩(wěn)過渡,。鞏固完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。完善統(tǒng)一門診慢性病,、門診特殊病保障制度,，逐步由病種保障向費用保障過渡。

2﹒建立覆蓋全民的大病醫(yī)療保險制度,。完善居民大病保險,，規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助和公務(wù)員醫(yī)療補助，探索建立統(tǒng)一的職工大病保險制度,。逐步建立政府,、單位、個人合理分擔(dān)的多渠道籌資機制,，穩(wěn)步提高各類人群大病保障水平,。

3﹒完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。建立救助對象精準識別和實時共享機制,，實施分層分類救助,。規(guī)范醫(yī)療救助費用范圍，合理確定救助標準,，適當(dāng)提高年度醫(yī)療救助限額,。增強醫(yī)療救助托底保障功能，將醫(yī)療救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi),。

4﹒鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅奔小康成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接,。完善三重制度綜合保障，構(gòu)建醫(yī)療保障防貧減貧長效機制,。過渡期內(nèi),，繼續(xù)實施基本醫(yī)療保險資助參保、大病保險傾斜支付,、醫(yī)療救助等各項醫(yī)療保障幫扶政策,，并分階段、分對象,、分類別逐步調(diào)整優(yōu)化,。依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺，做好因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測,，建立防范和化解因病致貧返貧的主動發(fā)現(xiàn)機制,、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制,、精準幫扶長效機制。

5﹒鞏固提升生育保障待遇水平,。繼續(xù)做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施,，鞏固擴大生育保險覆蓋面,，參加生育保險的職工在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用由生育保險基金全額支付。穩(wěn)步提高居民醫(yī)保參保人員住院分娩醫(yī)療費用報銷水平,。

6﹒穩(wěn)步建立長期護理保險制度,。按照國家部署，深入推進長期護理保險制度試點,。實行統(tǒng)一的長期護理保險失能評估標準,，完善多渠道籌資機制，合理確定保障范圍和待遇標準,。做好與經(jīng)濟困難的高齡,、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。探索不同統(tǒng)籌地區(qū)之間長期護理保險的異地結(jié)算,，逐步解決異地安置退休人員,、異地長期居住人員等群體的長期護理保障需求。

7﹒完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制,。在突發(fā)疫情等緊急情況時,，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費,，醫(yī)?；鹣阮A(yù)付、后結(jié)算,。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策,，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī),。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度,，有針對性免除醫(yī)保目錄,、支付限額、用藥量等限制性條款,。完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件下基本醫(yī)療保險目錄,、醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)急調(diào)整機制。建立醫(yī)療保障服務(wù)應(yīng)急供給機制,。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用,，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付比例。

（三）建立健全多層次醫(yī)療保障體系,。

適應(yīng)人民群眾不斷提升的健康需求,，建立健全補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險有效銜接、互為補充的政策體系,，提供多層次制度供給,，更好滿足人民群眾多元化保障需求,。

1．大力發(fā)展商業(yè)補充醫(yī)療保險。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的保本微利型商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品,，將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費用納入保障范圍,。建立健全商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品優(yōu)選、考核評估機制,，突出商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)計,、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管,。落實數(shù)據(jù)共享,、產(chǎn)品設(shè)計、宣傳推廣,、“一站式”結(jié)算等支持舉措,，按規(guī)定落實稅收優(yōu)惠政策。

2．建立完善職工補充醫(yī)療保險,。擴大職工補充醫(yī)療保險覆蓋面,，完善職工補充醫(yī)療保險的籌資、待遇政策,，探索建立企業(yè)和職工共擔(dān)籌資機制,。規(guī)范職工補充醫(yī)療保險的管理，提高職工補充醫(yī)療保險資金共濟能力,。

3．構(gòu)建社會力量多渠道參與機制,。充分發(fā)揮工會、慈善組織,、紅十字會等群團組織在減輕大病患者醫(yī)藥費用負擔(dān)方面的作用,。支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵社會慈善捐贈,，支持醫(yī)藥企業(yè)設(shè)立慈善醫(yī)療援助項目,，擴大慈善救助覆蓋面。建立健全罕見病用藥保障機制,。

（四）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制,。

合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證,。以堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險為底線,，著眼制度高質(zhì)量發(fā)展、基金中長期平衡,，建立健全與省情相適應(yīng),、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制。

1﹒完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制,。均衡個人,、用人單位、政府三方繳費責(zé)任,。加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險費征收管理，確保依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費,。建立完善基本醫(yī)保費率動態(tài)調(diào)整機制,，規(guī)范并做實職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)。建立居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制,，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu),。加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道,，建立醫(yī)療救助補助資金動態(tài)增長機制,。研究應(yīng)對人口老齡化醫(yī)療負擔(dān)的多渠道籌資政策。

2﹒全面鞏固提高統(tǒng)籌層次,。全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌,，同步推進城鄉(xiāng)居民大病保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，推進設(shè)區(qū)市統(tǒng)一醫(yī)療救助范圍,、救助標準,、經(jīng)辦管理、定點管理和信息系統(tǒng)建設(shè),。探索推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理,。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān),、統(tǒng)籌調(diào)劑,、預(yù)算考核的思路，推動省級統(tǒng)籌,。

（五）建立管用高效的醫(yī)保支付機制,。

發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，約束和規(guī)范診療行為,，提升醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效，強化醫(yī)?；饝?zhàn)略購買的價值導(dǎo)向,，推進醫(yī)保支付方式改革，嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄,，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)管理,，基本建成管用高效的醫(yī)保支付制度。

1．深化醫(yī)保支付方式改革,。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用,，建立精準、科學(xué),、有效的支付方式,，發(fā)揮支付方式改革在三醫(yī)聯(lián)動中的作用，完善醫(yī)保差異化支付政策,，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),、縣級醫(yī)療機構(gòu)和城市醫(yī)療機構(gòu)間報銷水平差距，支持建立分級診療模式,，促進醫(yī)療資源合理配置,。全面實行總額控制下按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合,，全面推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費，率先開展DRG與DIP付費的混合支付方式改革試點,。開展門診支付方式改革,，推動按病種（病組）等付費方式向門診延伸。完善縣域緊密型醫(yī)療共同體總額付費支付政策,。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式,，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革。開展醫(yī)保支付方式改革績效和價值評估,。

2．健全醫(yī)保支付規(guī)則體系,。發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，適應(yīng)藥品醫(yī)用耗材陽光采購和集中帶量采購要求,，結(jié)合基金承受能力以及群眾醫(yī)藥費用負擔(dān),，率先建立健全相配套的醫(yī)保支付規(guī)則體系。完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目范圍管理,，明確醫(yī)保準入,、支付、監(jiān)管政策,，提高醫(yī)療服務(wù)項目管理水平,，逐步建立科學(xué)、公正,、透明的動態(tài)調(diào)整機制,，促進醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)、新項目為基本醫(yī)療提供有價值的供給,。

3﹒統(tǒng)一醫(yī)保目錄管理,。嚴格按照國家目錄管理要求，根據(jù)職責(zé)范圍建設(shè)全省統(tǒng)一的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目,、醫(yī)用耗材等基本醫(yī)保目錄庫,，建立目錄庫與陽光掛網(wǎng)產(chǎn)品信息協(xié)同的動態(tài)更新機制。創(chuàng)新國家談判藥品供應(yīng)保障方式,，建立健全“雙通道”管理和部分藥品單獨支付機制,，保障患者用藥需求、提升用藥可及性,。規(guī)范中藥飲片,、民族藥、醫(yī)院制劑醫(yī)保準入及管理,，將符合條件的按程序及時納入醫(yī)保支付范圍，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展,。繼續(xù)做好省級增補藥品的消化退出工作,，2022年實現(xiàn)基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

（六）加快健全嚴密安全的基金監(jiān)管體制機制,。

加快推進基金監(jiān)管制度體系改革,，織密扎牢保障醫(yī)保基金安全的防控機制,，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成全方位監(jiān)管格局,。

1．建立健全基金監(jiān)管法規(guī)制度,。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立健全基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制,，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè),。健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度,、重大執(zhí)法決定法制審核制度,。建立健全基金監(jiān)督檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫，推行“雙隨機,、一公開”監(jiān)管,。建立行政復(fù)議糾錯和行政訴訟敗訴案件責(zé)任追究機制。

2．建立健全基金監(jiān)督檢查制度,。建立和完善日常巡查,、專項檢查、飛行檢查,、交叉檢查,、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。根據(jù)基金風(fēng)險評估,、舉報投訴線索,、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點,，組織開展專項檢查,。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查,。建立和完善政府購買服務(wù)制度,，積極引入會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查,。

3．創(chuàng)新創(chuàng)建新型基金監(jiān)管方式,。全面推進智能監(jiān)管，建成全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng),，建立智能監(jiān)控疑點處理上下交互機制。創(chuàng)新醫(yī)保“互聯(lián)網(wǎng)＋監(jiān)管”,，推廣視頻監(jiān)控,、生物特征識別等新技術(shù)運用，實現(xiàn)對基金使用全方位,、全流程,、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。不斷加強社會監(jiān)督,，建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，鼓勵和支持媒體監(jiān)督,，暢通社會監(jiān)督渠道,，推進醫(yī)藥機構(gòu)和行業(yè)協(xié)會加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,。

4．持續(xù)加大打擊欺詐騙保力度,。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，建立行刑銜接機制和協(xié)同監(jiān)管機制,。堅持“零容忍”,，綜合運用協(xié)議、行政,、司法等手段,，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任。建立健全線索移送機制,，加大向紀檢監(jiān)察機關(guān),、公安等部門案件線索移送力度,，對涉嫌犯罪的依紀依法處置，堅決打擊欺詐騙保,、危害參保群眾權(quán)益的行為,。健全醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度。建立基金監(jiān)管曝光臺,，公開曝光重大典型案例,。

5．壓緊壓實基金使用主體責(zé)任。強化醫(yī)療保障行政部門對基金使用全過程監(jiān)督管理責(zé)任,。落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理,、費用監(jiān)控、基金撥付,、待遇審核及支付工作責(zé)任,，壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)基金使用管理責(zé)任，督促遵守有關(guān)行為規(guī)范,，提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù),。嚴格參保人持卡就醫(yī)、實名就醫(yī),，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

（七）深化藥品,、醫(yī)用耗材招采制度改革,。

健全完善藥品、醫(yī)用耗材陽光采購制度,，深化集中帶量采購制度改革,，加強價格綜合治理，健全藥品,、醫(yī)用耗材價格形成機制,，強化政策協(xié)同，進一步減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔(dān),。

1．全面執(zhí)行陽光采購制度,。加強陽光采購制度建設(shè)，推進制度落地,，實現(xiàn)所有公立醫(yī)療機構(gòu)使用藥品,、醫(yī)用耗材均在省平臺陽光采購，做到應(yīng)上盡上,、應(yīng)采盡采,、公開議價、陽光交易,。完善分類采購機制,，推動陽光掛網(wǎng)采購,、備案采購、集中帶量采購系統(tǒng)集成改革,。健全陽光議價采購運行機制,，動態(tài)調(diào)整藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)價格,。鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu),、藥店參與陽光采購。發(fā)揮醫(yī)保支付政策引導(dǎo)約束作用,，將陽光采購情況納入醫(yī)保定點協(xié)議管理,，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上議價、陽光交易,。

2．深化藥品,、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。鞏固擴大國家集中帶量采購成果,，推進國家組織集中帶量采購成果落地,。持續(xù)開展省級藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購,，完善“政府組織,、聯(lián)盟采購、平臺操作,、結(jié)果共享”工作機制,，堅持臨床優(yōu)先、市場主導(dǎo),，以量換價,、量價掛鉤，不斷擴大集中帶量采購品種范圍,。加強集中帶量采購成果落地監(jiān)測,，促進集中帶量采購規(guī)范化、常態(tài)化,、制度化,。全面實施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)余留用政策,，激勵醫(yī)療機構(gòu)合理使用中選產(chǎn)品,。

3．加強藥品、醫(yī)用耗材價格綜合治理,。堅持全省“一個平臺”建設(shè),，優(yōu)化省級陽光采購和綜合監(jiān)管平臺招采和監(jiān)管功能，實施陽光采購全流程閉環(huán)監(jiān)督管理,。推進國家醫(yī)保藥品,、醫(yī)用耗材編碼在采購,、使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的有效銜接和規(guī)范應(yīng)用,。建立藥品,、醫(yī)用耗材價格信息共享機制，開展藥品,、醫(yī)用耗材價格異常監(jiān)測,、分析、預(yù)警和處置,。推進醫(yī)?；鹋c集中帶量醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

（八）穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革,。

深化醫(yī)療服務(wù)價格改革,，建立合理補償機制，穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期,，確保群眾負擔(dān)總體穩(wěn)定,、醫(yī)保基金可承受,、公立醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù),，促進臨床醫(yī)療服務(wù)有效供給和醫(yī)療新技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，保障人民群眾獲得高質(zhì)量,、有效率,、能負擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。

1．規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項目,。建立目標導(dǎo)向的價格項目管理機制，使醫(yī)療服務(wù)價格項目更好計價,、更好執(zhí)行,，更能適應(yīng)臨床診療和價格需要。完善項目編制規(guī)范,，健全醫(yī)療服務(wù)價格項目進入和退出機制,，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，推進醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)構(gòu)優(yōu)化,。建立醫(yī)療服務(wù)價格項目管理數(shù)據(jù)庫,，定期采集、分析,、發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價格,、項目成本、費用控制等信息,。加強公立醫(yī)療機構(gòu)價格監(jiān)管,，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理規(guī)范化,、智能化水平。

2．建立價格動態(tài)調(diào)整機制,。按照“騰空間,、控總量、調(diào)結(jié)構(gòu),、保銜接”的路徑,，明確價格調(diào)整的觸發(fā)機制、約束標準,，加強總量調(diào)控,、考核激勵和綜合政策配套。穩(wěn)妥有序?qū)嵤﹥r格動態(tài)調(diào)整,，在總量范圍內(nèi)突出重點,、有升有降。加強分類管理,，管住管好普遍開展的通用項目價格基準,，對于技術(shù)難度大的復(fù)雜項目更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。建立醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購,、醫(yī)保支付政策的協(xié)同聯(lián)動機制,。

3．探索醫(yī)療服務(wù)價格改革。鼓勵有條件的地區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)價格改革試點,。構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰的醫(yī)療服務(wù)價格分級管理體制,。支持中醫(yī)診療技術(shù)發(fā)展，將中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務(wù)項目按規(guī)定及時納入醫(yī)保支付范圍,，完善中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)分級定價政策,，對特色優(yōu)勢明顯、市場競爭充分,、體現(xiàn)人力勞務(wù)技術(shù)價值的中醫(yī)診療項目實行公立醫(yī)療機構(gòu)自主定價,。探索建立適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的價格政策和醫(yī)保支付方式。

（九）助力深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革,。

堅持協(xié)商共治,，完善醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥談判機制,，激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力，助力優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)資源配置,。

1．增強醫(yī)藥服務(wù)可及性,。發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略購買作用,，促進醫(yī)療資源合理配置,。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃,，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系,，支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),，促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展和分級診療體系建設(shè)，加強首診行為管理,。促進定點醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范,、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度,。擴大社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保覆蓋面,，提升醫(yī)療資源有效供給。統(tǒng)籌加快補短板強弱項,，支持兒科,、老年醫(yī)學(xué)、康復(fù),、護理,、精神心理等學(xué)科發(fā)展。鼓勵日間手術(shù),、多學(xué)科診療,、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，提高門診檢查,、門診手術(shù),、門診治療保障水平。完善檢查檢驗政策,，推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認,。支持遠程提供醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù),、上門提供醫(yī)療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展,，促進人工智能等新技術(shù)的合理運用。

2．提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力,。深化第二類醫(yī)療器械審評審批制度改革,，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)各領(lǐng)域建設(shè)協(xié)同創(chuàng)新平臺,，完善省級中藥材標準和中藥飲片炮制規(guī)范,，鼓勵和支持創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械的研發(fā)和應(yīng)用,。完善唯一標識政策,，拓展醫(yī)療器械唯一標識在衛(wèi)生、醫(yī)保等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用,。健全完善藥品監(jiān)管制度機制,，科學(xué)有序?qū)嵤┍O(jiān)督檢查,，持續(xù)提升藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物濫用監(jiān)測的有效性,，建成藥品生產(chǎn)監(jiān)管信息系統(tǒng),，保證藥品安全。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系,，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度,，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。逐步建立中標生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲備,、庫存和產(chǎn)能報告制度,，拓展供應(yīng)渠道，保障集中采購藥品供應(yīng),，確保談判藥品落地,。支持藥店連鎖化、專業(yè)化,、數(shù)字化發(fā)展,，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。

3．強化協(xié)商共治機制,。探索形成醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機制,，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人代表,、醫(yī)院協(xié)會,、醫(yī)師協(xié)會、護理協(xié)會,、藥師協(xié)會,、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判程序,。引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)保政策研究,、醫(yī)保服務(wù)滿意度評價。開展區(qū)域協(xié)商共治試點示范,，促進醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展,。

（十）加強醫(yī)保精細化管理。

聚焦基金運行,、協(xié)議管理,、信用體系等領(lǐng)域，通過精準施策,、精細推進,、精確治理，不斷提升醫(yī)保管理的整體性、系統(tǒng)性,、協(xié)同性,、精準性，最大化體現(xiàn)醫(yī)?；鹜度氘a(chǎn)出效率,，更好實現(xiàn)向管理要效益。

1．加強基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警,。堅持以收定支,、收支平衡、略有節(jié)余的原則,，統(tǒng)籌考慮人口結(jié)構(gòu),、發(fā)病率、醫(yī)療費用等因素,，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算,。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，圍繞基金收支政策效果,、基金管理,、精算平衡、地區(qū)結(jié)構(gòu),、運行風(fēng)險等全面實施預(yù)算績效管理,，強化績效評估結(jié)果運用。建立健全嚴格的基金運行管理考核指標體系和激勵約束機制,，強化統(tǒng)籌區(qū)管理責(zé)任,，全面開展基金運行評價。建立健全基金運行風(fēng)險分級預(yù)警機制,，強化重點地區(qū)基金可持續(xù)運行情況監(jiān)測,，推動化解基金運行風(fēng)險由主要依靠征繳收入增長向主要依靠基金使用質(zhì)效提高轉(zhuǎn)變。

2．提升醫(yī)?？傤~管理質(zhì)效,。統(tǒng)一規(guī)范全省總額管理，建立醫(yī)?；鹂傤~管理制度,，推進地區(qū)總額預(yù)算與機構(gòu)總額控制相結(jié)合，增強總額管理的科學(xué)性和公開透明度,。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制,，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)編制總額預(yù)算,。加強總額預(yù)算與醫(yī)保支付方式改革,、藥品（醫(yī)用耗材）招標采購政策相銜接,，細化住院與門診,、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項預(yù)算編制,。規(guī)范總額預(yù)算執(zhí)行程序，加大信息公開力度,，接受第三方和社會監(jiān)督,。建立健全總額管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行,、績效考核等結(jié)果相掛鉤機制,，醫(yī)保基金預(yù)付及結(jié)算管理機制,。

3．嚴格規(guī)范協(xié)議管理執(zhí)行,。貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu),、醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)保行政部門管理權(quán)責(zé)關(guān)系,，嚴格“兩定”機構(gòu)準入、履行,、退出機制,。制定全省統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理細則，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請,、專業(yè)評估,、協(xié)商談判程序，將更多符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)等納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍,，加強事中,、事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域異地就醫(yī)協(xié)議管理機制,，提升異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)?；鹗褂每冃АＶС?ldquo;互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)藥服務(wù)等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展,。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保精細化管理,，創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考核評價機制，突出行為規(guī)范,、服務(wù)質(zhì)效和費用控制考核評價,。

4．強化醫(yī)保信用管理。建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu),、人員等信用管理制度,，全面實施醫(yī)保醫(yī)師積分管理，根據(jù)信用評價結(jié)果實施分級分類監(jiān)督管理,，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒,。依法開展定點醫(yī)藥機構(gòu)信息強制披露，定期向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息,。落實藥品醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)信用承諾制度,，開展醫(yī)藥價格和招采信用評價，將信用評價結(jié)果運用于藥品和醫(yī)用耗材陽光采購,、集中帶量采購工作,。

（十一）大力推動醫(yī)保信息化一體化建設(shè)。

適應(yīng)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展需要,，遵循國家頂層設(shè)計,，全面開展全省一體化醫(yī)療保障信息化建設(shè)，推動醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型,，為新時代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供強有力的支撐,。

1．高標準建設(shè)江蘇“智慧醫(yī)保”工程。按照國家醫(yī)療保障信息化總體部署,，推進國家醫(yī)保信息平臺在我省的落地應(yīng)用,，建成我省“標準規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級集中,、系統(tǒng)兩級部署”的“智慧醫(yī)保”江蘇工程,，推進醫(yī)保信息系統(tǒng)省級集中，形成全省一體化醫(yī)療保障信息化格局,，實現(xiàn)服務(wù)人性化,、管理精細化、監(jiān)管智能化,、決策科學(xué)化,。

2．支撐支持醫(yī)保重點領(lǐng)域改革。構(gòu)建全方位,、全流程,、全環(huán)節(jié)醫(yī)保基金運行監(jiān)測預(yù)警防控體系,，打造智能監(jiān)控全省“一張網(wǎng)”,，實現(xiàn)監(jiān)管對象全覆蓋，實施事前提醒,、事中監(jiān)控,、事后審核的全流程監(jiān)管。完善省藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購和綜合監(jiān)管平臺,，全面實現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)實時聯(lián)網(wǎng),，推進信息流、資金流,、業(yè)務(wù)流整合,。建設(shè)全省醫(yī)保信息資源中心,，建立醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫并實施動態(tài)管理,，有效支撐支付方式改革，為醫(yī)療服務(wù)價格管理,、醫(yī)保總額預(yù)算管理,、以及集中帶量采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策落實等賦能,。

3．提高醫(yī)療保障公共服務(wù)信息化、智能化水平,。應(yīng)用人工智能,、互聯(lián)網(wǎng)等先進技術(shù)，面向全省醫(yī)保服務(wù)對象,，建立全渠道,、線上線下一體化的醫(yī)保公共服務(wù)信息平臺。普遍推廣使用醫(yī)保電子憑證,，融合“蘇服碼”應(yīng)用,，推進“一碼通行”。強化移動端服務(wù),，持續(xù)優(yōu)化“江蘇醫(yī)保云”平臺,，將服務(wù)功能全面延伸到醫(yī)院和藥店，提供就醫(yī)購藥,、醫(yī)保結(jié)算全流程線上服務(wù),，逐步推廣先診療后付費，推進醫(yī)療電子票據(jù)應(yīng)用,。

4．提升大數(shù)據(jù)支撐醫(yī)保綜合治理能力,。推進醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，強化數(shù)據(jù)存儲,、融合,、管理能力，建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺,，開展多元深度的醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析,，為政策制定、精細化管理和公共服務(wù)提供有力支撐,。依托全省一體化數(shù)據(jù)共享交換平臺體系,，加強部門數(shù)據(jù)有序共享，分級分類開放醫(yī)保公共數(shù)據(jù),。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限,，做好數(shù)據(jù)脫敏和隱私保護,，保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。

5．健全標準化體系,。嚴格貫徹執(zhí)行國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準,。建立協(xié)同聯(lián)動、職責(zé)分明的醫(yī)療保障標準化工作機制,，強化標準實施與監(jiān)督,。落實統(tǒng)一的基礎(chǔ)共性、管理工作,、公共服務(wù),、評價監(jiān)督等醫(yī)療保障標準清單，確保全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理標準化體系在我省落地,。強化醫(yī)療保障標準日常管理維護,，完善落地應(yīng)用長效機制。

（十二）優(yōu)化提升醫(yī)療保障公共服務(wù),。

完善公共服務(wù)制度,，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，持續(xù)創(chuàng)新服務(wù)方式,，推進醫(yī)保治理創(chuàng)新,，為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì),、高效,、精細的服務(wù)。

1．健全醫(yī)保公共服務(wù)制度,。堅持以規(guī)范化,、標準化、信息化,、一體化為核心的醫(yī)保公共服務(wù)“四化”建設(shè),，不斷優(yōu)化全省統(tǒng)一的公共服務(wù)事項清單和辦事指南，推廣證明事項告知承諾制,。開展以服務(wù)質(zhì)量最優(yōu),、所需材料最少、辦理時間最短,、辦事流程最簡為導(dǎo)向的“四最”服務(wù),，建立服務(wù)績效評價體系，完善落實“好差評”制度,，常態(tài)化開展第三方評價,，健全監(jiān)督問責(zé)機制。建設(shè)與12345熱線相銜接,、統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)熱線,。

2．建設(shè)集成高效的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),。大力推進服務(wù)下沉，依托各級政務(wù)（便民）服務(wù)中心,，全面建成省,、市、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（社區(qū)）五級聯(lián)動、城鄉(xiāng)一體,、全面覆蓋的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),。規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口建設(shè)，全面實施“綜合柜員制”服務(wù),，實現(xiàn)一站式服務(wù),、一窗口辦理,、一單制結(jié)算,。建設(shè)15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈示范工程，選樹醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口,、“兩定”機構(gòu)和基層服務(wù)示范點,，常態(tài)化開展業(yè)務(wù)技能練兵，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)延伸拓展和無縫銜接,。

3．創(chuàng)新醫(yī)保公共服務(wù)方式,。探索醫(yī)保結(jié)算服務(wù)新模式，利用醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)“實名＋金融支付”功能,，優(yōu)化再造就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)流程,，開展診間結(jié)算、床邊結(jié)算,、線上結(jié)算,，鼓勵有條件的地區(qū)探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治服務(wù)模式。持續(xù)完善住院費用跨省直接結(jié)算,，全面開展門診費用跨省直接結(jié)算,，實現(xiàn)省內(nèi)零售藥店醫(yī)保購藥直接結(jié)算，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率,，加強異地就醫(yī)監(jiān)管,。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與新型服務(wù)方式并行，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施,，開辟綠色通道,，暢通為老年人代辦的線下渠道。推進網(wǎng)上辦事流程向提高適老性轉(zhuǎn)變,，支持老年人更多享受智能化成果,，更好融入智能社會,。

4．提升醫(yī)保公共服務(wù)治理水平。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理,，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù),，規(guī)范并加強政府與社會組織的合作和激勵約束機制，探索建立醫(yī)保公共服務(wù)競爭機制,。滿足不同年齡層次人群需求,，適應(yīng)人口流動的需要，建立線上線下公共服務(wù)融合發(fā)展模式,，推進高頻政務(wù)服務(wù)“跨市通辦”“跨省聯(lián)辦”,。

5．推進長三角醫(yī)保公共服務(wù)便利共享。逐步統(tǒng)一長三角醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項,，實現(xiàn)長三角地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),、零星報銷、自助備案等“一網(wǎng)通辦”,。推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證,，在長三角率先實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)“醫(yī)保一碼通”,。探索開展長三角門診大?。ㄌ厥獠。?、門診慢性病異地直接結(jié)算試點,，拓展異地結(jié)算服務(wù)范圍。探索推進長三角區(qū)域藥品,、醫(yī)用耗材聯(lián)合采購,。建立健全嚴密有力的長三角異地醫(yī)保費用聯(lián)審互查機制，強化區(qū)域聯(lián)合監(jiān)管,。推進實施長三角統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策,，逐步統(tǒng)一長三角地區(qū)醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄,。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo),。建立規(guī)劃的省級協(xié)調(diào)推進機制,，機構(gòu)編制、醫(yī)療保障,、發(fā)展改革,、財政、公安,、司法,、民政,、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管,、稅務(wù)、銀保監(jiān),、藥品監(jiān)管等部門按照職責(zé)分工抓好落實,，合理推進規(guī)劃實施。各地建立相應(yīng)工作推進機制,，結(jié)合實際制定本地區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃或?qū)嵤┓桨?，形成全省醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃體系。積極融入長三角區(qū)域一體化發(fā)展戰(zhàn)略,，強化長三角地區(qū)醫(yī)療保障合作,，加強對蘇南、蘇中,、蘇北不同地區(qū)的分類指導(dǎo),，統(tǒng)籌推進各區(qū)域醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展和良性互動。

（二）強化法治保障,。全面推進法治醫(yī)保建設(shè),。積極推進醫(yī)療保障領(lǐng)域地方立法,。深化“放管服”改革,，完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項清單,、服務(wù)清單,，全面推進權(quán)力公開透明運行。嚴格落實重大行政決策程序,，加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理,。完善行政復(fù)議和行政應(yīng)訴工作制度。開展打擊欺詐騙保“六進”普法宣傳活動,，引導(dǎo)全社會增強醫(yī)保法治意識,。全面增強醫(yī)療保障干部依法行政意識。

（三）加強人才隊伍建設(shè),。堅持政治引領(lǐng),、服務(wù)大局，堅持科學(xué)統(tǒng)籌,、務(wù)實高效,，努力打造一支忠誠、干凈,、擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障干部隊伍,。優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu),，穩(wěn)妥合理有序引進緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)化人才。強化能力素質(zhì)提升,，實施醫(yī)療保障隊伍專業(yè)能力提升計劃,。發(fā)揮“三項機制”激勵擔(dān)當(dāng)作用，堅持嚴管和厚愛相結(jié)合,、約束和激勵并重,，營造正氣充盈、積極向上的干事創(chuàng)業(yè)氛圍,。

（四）加大財政投入,。建立可持續(xù)的醫(yī)療保障事業(yè)投入保障長效機制，保障醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)建設(shè)和正常運轉(zhuǎn),，支持重大政策,、重大工程項目、重大改革試點的實施,。加大政府向社會力量購買公共服務(wù)的投入力度,。加強專項資金管理，全面實施績效評估,，提升資金使用效率,。

（五）加強宣傳引導(dǎo)。堅持正確政治導(dǎo)向,，做好醫(yī)療保障政策解讀,，完善新聞發(fā)布機制，強化輿情監(jiān)測和管理,。加大醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施宣傳力度,，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道,，全方位,、多角度開展宣傳活動，引導(dǎo)社會各界共同關(guān)心和支持醫(yī)療保障工作,。

（六）強化監(jiān)測評估,。建立完善規(guī)范統(tǒng)計調(diào)查制度，完善統(tǒng)計分析和決策咨詢機制,，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)提高統(tǒng)計分析質(zhì)量,。完善監(jiān)測評估制度，制定規(guī)劃目標任務(wù)的分解落實方案和統(tǒng)計指標體系,，強化目標指標,、重點任務(wù)考核。加強年度事業(yè)發(fā)展計劃編制工作，科學(xué)制定年度事業(yè)發(fā)展計劃,。開展規(guī)劃動態(tài)監(jiān)測,、中期評估和總結(jié)評估，檢查規(guī)劃落實情況,，評價規(guī)劃實施效果,，分析研究規(guī)劃實施中存在的問題，及時提出對策建議,。