國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知

各省、自治區(qū),、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為促進(jìn)醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,，健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)?？茖W(xué)結(jié)算體系，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算政策,，不斷提高結(jié)算清算效率，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算,，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行持續(xù)注入流動(dòng)資金,，賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。現(xiàn)就有關(guān)工作通知如下,。

一,、明確改革目標(biāo)

以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為支撐，在做好醫(yī)?；痤A(yù)付的同時(shí),，充分考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和能力，2025年全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算,，2026年全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算,。

二,、確定結(jié)算內(nèi)容

（一）基金范圍。

基本醫(yī)?；?，包括職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。鼓勵(lì)有條件的地方擴(kuò)大基金范圍。

（二）結(jié)算范圍,。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,，包括普通門(mén)診、門(mén)診慢特病,、住院,、生育、藥店購(gòu)藥等醫(yī)藥費(fèi)用,。

（三）結(jié)算時(shí)限,。

從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過(guò)20個(gè)工作日,。

（四）結(jié)算保障,。

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付,，同步推進(jìn)即時(shí)結(jié)算,，及時(shí)優(yōu)化醫(yī)保信息平臺(tái)功能模塊。不斷提高撥付頻率,，縮短結(jié)算周期,，可以采取逐筆按比例撥付，也可以撥審分離,、同步推進(jìn),，還可以先撥后審、月度抵扣等,。全面實(shí)施智能審核,，做好按月審核、拒付扣款,，嚴(yán)格規(guī)范基金支出,。積極做好與支付方式銜接，按規(guī)定落實(shí)數(shù)據(jù)工作組,、意見(jiàn)收集,、特例單議、協(xié)商談判等工作機(jī)制,，減少年度清算壓力,。

三,、合理安排時(shí)間和工作步驟

（一）試點(diǎn)實(shí)施階段（2025年1-5月）。

國(guó)家醫(yī)保局確定的試點(diǎn)省市啟動(dòng)實(shí)施即時(shí)結(jié)算,，其他省份可自行選擇試點(diǎn)。試點(diǎn)省市要細(xì)化工作方案,，優(yōu)化結(jié)算流程,，完善功能模塊，強(qiáng)化智能審核,。主動(dòng)與財(cái)政部門(mén)溝通協(xié)調(diào),，提前做好資金準(zhǔn)備。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接信息系統(tǒng),，提高申報(bào)撥付效率,。

國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)試點(diǎn)省市及時(shí)調(diào)整和完善試點(diǎn)方案，組織經(jīng)驗(yàn)交流,。針對(duì)地方反映的突出問(wèn)題,，及時(shí)研究推動(dòng)解決。起草《基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》,。

（二）評(píng)估總結(jié)階段（2025年6月）。

國(guó)家醫(yī)保局組織試點(diǎn)省市交叉學(xué)習(xí)交流,，指導(dǎo)地方加快工作進(jìn)度,，確保按時(shí)完成改革任務(wù)。召開(kāi)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)工作會(huì),，組織先進(jìn)省市交流經(jīng)驗(yàn),，推廣典型經(jīng)驗(yàn)做法。出臺(tái)《基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》,。

（三）全面啟動(dòng)階段（2025年7-12月）。

全面啟動(dòng)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算工作,，80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

國(guó)家醫(yī)保局組織各地開(kāi)展評(píng)估,，調(diào)研地方即時(shí)結(jié)算工作情況,，指導(dǎo)地方及時(shí)總結(jié)完善。

（四）全面實(shí)現(xiàn)階段（2026年）,。

鞏固提升即時(shí)結(jié)算工作成果,，2026年底前全部實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

國(guó)家醫(yī)保局做好工作指導(dǎo)和調(diào)度,，及時(shí)解決地方反映的問(wèn)題,，全面優(yōu)化提升改革成效,。

四、選擇適宜路徑

各地要結(jié)合實(shí)際,，選擇不限于以下三種方式推進(jìn)即時(shí)結(jié)算,。

（一）優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時(shí)長(zhǎng),。

最大限度壓縮月結(jié)算周期,，全面壓縮醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳質(zhì)控,、對(duì)賬,、申報(bào)、智能審核,、請(qǐng)款,、撥付等工作時(shí)間，審核后5個(gè)工作日內(nèi)完成撥付,。

（二）推進(jìn)逐筆申報(bào)撥付,，提高撥付頻次。

將月批量申報(bào)撥付,，提速至旬,、周、日,；鼓勵(lì)逐筆申報(bào),、逐筆按比例撥付。在原有月結(jié)算,、年度清算流程基礎(chǔ)上,，增加撥付次數(shù)。

（三）按月預(yù)撥,，逐筆入組記賬,。

依據(jù)當(dāng)年基金預(yù)算、往年月基金支出規(guī)模,，按月提前撥付醫(yī)?；鸾o定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。逐筆按病種付費(fèi)入組,、記賬,，同步審核、扣款,，績(jī)效考核與年度清算掛鉤,。

五、加強(qiáng)工作保障

（一）提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想,。省級(jí)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)本省即時(shí)結(jié)算工作,，要加大對(duì)試點(diǎn)城市的指導(dǎo)力度，及時(shí)優(yōu)化相關(guān)功能模塊,，積極研究解決試點(diǎn)反饋的問(wèn)題,，對(duì)試點(diǎn)城市給予支持。

（二）組建專(zhuān)班,，明確分工,。省級(jí)醫(yī)保局成立以省局負(fù)責(zé)同志牽頭的工作專(zhuān)班，結(jié)合實(shí)際制定詳細(xì)的時(shí)間表,、路線(xiàn)圖,，明確職責(zé)分工,，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同,，定期組織會(huì)商，集中研究解決重點(diǎn)問(wèn)題,。

（三）加強(qiáng)統(tǒng)籌,，協(xié)同推進(jìn)。要狠抓落實(shí),，增強(qiáng)改革系統(tǒng)性,、整體性、協(xié)同性,。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，認(rèn)真梳理醫(yī)保業(yè)務(wù)流、資金流,、信息流等,，全面簡(jiǎn)化優(yōu)化流程和操作。充分征求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見(jiàn),，凝聚改革共識(shí),，確保協(xié)同高效、合力推進(jìn),。

（四）健全機(jī)制,，鞏固完善。建立工作聯(lián)絡(luò)機(jī)制,，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)與國(guó)家醫(yī)保局的日常工作對(duì)接和溝通匯報(bào),，明確省級(jí)聯(lián)絡(luò)員，于每月15日前報(bào)送即時(shí)結(jié)算進(jìn)度和經(jīng)驗(yàn)做法,。建立定期調(diào)度機(jī)制,，國(guó)家醫(yī)保局定期調(diào)度各地工作進(jìn)展，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，組織地方開(kāi)展交流,。建立宣傳示范機(jī)制,，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加大宣傳力度，形成可推廣,、可復(fù)制模式,。建立培訓(xùn)提升機(jī)制，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加大培訓(xùn)力度,，擴(kuò)大培訓(xùn)范圍,，持續(xù)提升醫(yī)保基金結(jié)算能力,。

聯(lián)系人及電話(huà)：朱沛東 010-89061378

附件：

1.基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革試點(diǎn)名單

2.即時(shí)結(jié)算三種方式流程圖

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室

2025年1月9日

附件：
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