省醫(yī)保局：《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》一圖讀懂文字版

8月25日,，《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》由省政府辦公廳印發(fā)實(shí)施,。該規(guī)劃是“十四五”省級(jí)重點(diǎn)專項(xiàng)規(guī)劃之一,，由江蘇省醫(yī)保局負(fù)責(zé)編制,。主要內(nèi)容包括發(fā)展基礎(chǔ)和面臨形勢(shì),、總體要求,、重點(diǎn)任務(wù)和保障措施等,，共約1萬8千字。

一,、發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”時(shí)期,，在黨中央、國(guó)務(wù)院和省委,、省政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,，醫(yī)療保障制度改革向縱深推進(jìn)，全省初步建立起與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),，覆蓋城鄉(xiāng)各類人群,、制度基本健全、待遇水平穩(wěn)步增長(zhǎng),、公共服務(wù)持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系,，醫(yī)保改革推進(jìn)力度持續(xù)加大、醫(yī)保功能作用進(jìn)一步發(fā)揮,、群眾獲得感不斷增強(qiáng),，為提高人民健康水平提供了堅(jiān)實(shí)保障，有力支撐全省高水平全面建成小康社會(huì),。

全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn),。至2020年末,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)7967萬人，參保率穩(wěn)定在98%以上,，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)定在85%和70%左右,。

多層次醫(yī)保體系逐步完善?；踞t(yī)療保險(xiǎn)為主體,、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充,、醫(yī)療救助為托底的三重制度保障體系持續(xù)健全完善并統(tǒng)一規(guī)范,。

醫(yī)保管理體制機(jī)制整合統(tǒng)一。醫(yī)療保險(xiǎn),、醫(yī)藥價(jià)格,、招標(biāo)采購、醫(yī)療救助,、經(jīng)辦服務(wù)等職能有效整合,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌全面推進(jìn)。

重點(diǎn)領(lǐng)域改革取得突破,。高值醫(yī)用耗材治理改革率先推進(jìn),，組織開展四輪省級(jí)高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟集中帶量采購，全面落實(shí)國(guó)家藥品耗材集中帶量采購結(jié)果,，累計(jì)節(jié)約資金107億元,。藥品醫(yī)用耗材陽光采購新機(jī)制建立運(yùn)行，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn),，基金監(jiān)管源頭治理深入實(shí)施,。

公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)優(yōu)化提升。公共服務(wù)專項(xiàng)治理成效明顯,，實(shí)施全省統(tǒng)一的11大類32項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單,，長(zhǎng)三角異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

疫情防控應(yīng)對(duì)措施有力,。積極應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情,，全面免除確診和疑似患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，第一時(shí)間預(yù)撥醫(yī)?；?3.9億元,。執(zhí)行職工醫(yī)保單位繳費(fèi)階段性減半征收政策，為全省102.7萬家單位減征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)149.39億元,。

二,、發(fā)展目標(biāo)

（一）醫(yī)保制度規(guī)范統(tǒng)一

基本醫(yī)保制度體系更加公平規(guī)范，市級(jí)統(tǒng)籌全面做實(shí),，推動(dòng)建立省級(jí)統(tǒng)籌制度,，多層次醫(yī)療保障制度供給更加充分,，各類醫(yī)療保障有效銜接、互為補(bǔ)充,。穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制全面建立,，參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。

（二）醫(yī)保待遇公平適度

基本醫(yī)保待遇政策規(guī)范統(tǒng)一,，各方權(quán)利義務(wù)責(zé)任對(duì)等均衡,，待遇保障機(jī)制公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng),。

（三）醫(yī)保管理精細(xì)高效

藥品耗材集中帶量采購和使用改革持續(xù)深化,，醫(yī)保支付方式改革全面覆蓋，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理嚴(yán)格規(guī)范,，醫(yī)保支付機(jī)制管用高效,，基金總額管理機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制全面建立,，基金使用效率明顯提升,，群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。

（四）醫(yī)?；鸢踩煽?/span>

黨委領(lǐng)導(dǎo),、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督,、行業(yè)自律,、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局全面建立，打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)形成并持續(xù)鞏固,，基金安全得到強(qiáng)力保障,。

（五）醫(yī)保服務(wù)優(yōu)質(zhì)便捷

醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)省、市,、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋,，15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈基本建成,，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上、窗口可辦率均達(dá)100%,。

（六）醫(yī)保法治體系建立健全

醫(yī)療保障領(lǐng)域地方立法取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,，醫(yī)保制度政策法定化程度明顯提升，單位和個(gè)人依法參保繳費(fèi),，行政執(zhí)法更加規(guī)范,，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯加強(qiáng)。

（七）醫(yī)保信息化統(tǒng)一安全

全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建成使用,，全渠道,、全業(yè)務(wù),、全流程醫(yī)保數(shù)字化治理體系基本形成，數(shù)據(jù)安全有效保障,。

三,、重點(diǎn)任務(wù)

（一）持續(xù)提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量

重點(diǎn)鞏固全民參保成果，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù),，引導(dǎo)更多群眾參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，優(yōu)化提升參保結(jié)構(gòu)。

（二）完善公平適度的待遇保障機(jī)制

積極促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一,，建立覆蓋全民的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，鞏固拓展醫(yī)保脫貧奔小康成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有效銜接,，鞏固提升生育保障待遇水平,，穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制,。

（三）建立健全多層次醫(yī)療保障體系

大力發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立完善職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，構(gòu)建社會(huì)力量多渠道參與機(jī)制,，提供多層次制度供給，更好滿足人民群眾多元化保障需求,。

（四）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制

著力完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制,、全面鞏固提高統(tǒng)籌層次，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的底線,，建立健全與省情相適應(yīng),、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制,。

（五）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制

通過深化醫(yī)保支付方式改革,、健全醫(yī)保支付規(guī)則體系、統(tǒng)一醫(yī)保目錄管理,，提升醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效，強(qiáng)化醫(yī)?；饝?zhàn)略購買的價(jià)值導(dǎo)向,。

（六）加快健全嚴(yán)密安全的基金監(jiān)管體制機(jī)制

聚焦建立健全基金監(jiān)管法規(guī)制度、基金監(jiān)督檢查制度,，創(chuàng)新創(chuàng)建新型基金監(jiān)管方式,，持續(xù)加大打擊欺詐騙保力度，壓緊壓實(shí)基金使用主體責(zé)任,，織密扎牢保障醫(yī)?；鸢踩姆揽貦C(jī)制,。

（七）深化藥品、醫(yī)用耗材招采制度改革

全面執(zhí)行陽光采購制度,，深化藥品,、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，加強(qiáng)藥品,、醫(yī)用耗材價(jià)格綜合治理,，健全藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制,，進(jìn)一步降低人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),。

（八）穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

著力規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率,、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù),。

（九）助力深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。

著力增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性,，提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力,，強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制，激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力,。

（十）加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理

聚焦加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,、提升醫(yī)保總額管理質(zhì)效,、嚴(yán)格規(guī)范協(xié)議管理執(zhí)行,、強(qiáng)化醫(yī)保信用管理，通過精準(zhǔn)施策,、精細(xì)推進(jìn),、精確治理，更好實(shí)現(xiàn)向管理要效益,。

（十一）大力推動(dòng)醫(yī)保信息化一體化建設(shè)

高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)江蘇“智慧醫(yī)保”工程,，支撐支持醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革，提高醫(yī)療保障公共服務(wù)信息化,、智能化水平,，提升大數(shù)據(jù)支撐醫(yī)保綜合治理能力，健全標(biāo)準(zhǔn)化體系,，推動(dòng)醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型,。

（十二）優(yōu)化提升醫(yī)療保障公共服務(wù)

通過健全醫(yī)保公共服務(wù)制度、建設(shè)集成高效的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),、創(chuàng)新醫(yī)保公共服務(wù)方式,、提升醫(yī)保公共服務(wù)治理水平,、推進(jìn)長(zhǎng)三角醫(yī)保公共服務(wù)便利共享，為參保群眾和單位提供更加便捷,、優(yōu)質(zhì),、高效、精細(xì)的服務(wù),。

四,、保障措施

一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立規(guī)劃的省級(jí)協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制,，各地建立相應(yīng)工作推進(jìn)機(jī)制,，強(qiáng)化長(zhǎng)三角地區(qū)醫(yī)療保障合作，加強(qiáng)對(duì)蘇南,、蘇中,、蘇北不同地區(qū)的分類指導(dǎo)，抓好落實(shí),，合理推進(jìn)規(guī)劃實(shí)施,。

二是強(qiáng)化法治保障。深化“放管服”改革,，完善權(quán)責(zé)清單,、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單,，嚴(yán)格依法行政，深入開展打擊欺詐騙保“六進(jìn)”普法宣傳活動(dòng),，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí),，全面增強(qiáng)醫(yī)療保障干部依法行政意識(shí)。

三是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè),。優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu),，強(qiáng)化能力素質(zhì)提升，發(fā)揮“三項(xiàng)機(jī)制”激勵(lì)擔(dān)當(dāng)作用,，努力打造一支忠誠,、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障干部隊(duì)伍,，營(yíng)造正氣充盈,、積極向上的干事創(chuàng)業(yè)氛圍。

四是加大財(cái)政投入,。建立可持續(xù)的醫(yī)療保障事業(yè)投入保障長(zhǎng)效機(jī)制,，支持重大政策、重大工程項(xiàng)目,、重大改革試點(diǎn)的實(shí)施,，加強(qiáng)專項(xiàng)資金管理,，全面實(shí)施績(jī)效評(píng)估，提升資金使用效率,。

五是加強(qiáng)宣傳引導(dǎo),。堅(jiān)持正確政治導(dǎo)向，做好醫(yī)療保障政策解讀,，加大對(duì)醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施的宣傳力度,，引導(dǎo)社會(huì)各界共同關(guān)心和支持醫(yī)療保障工作。

六是強(qiáng)化監(jiān)測(cè)評(píng)估,。建立完善規(guī)范統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度,，完善監(jiān)測(cè)評(píng)估制度，制定規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)的分解落實(shí)方案和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系,，加強(qiáng)年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃編制工作,，開展規(guī)劃動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、中期評(píng)估和總結(jié)評(píng)估,，檢查規(guī)劃落實(shí)情況,，評(píng)價(jià)規(guī)劃實(shí)施效果。