關(guān)于加強對《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中限制支付類藥品使用管理的通知

蘇醫(yī)保函〔2021〕200號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：

為加強《國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）中限制支付類藥品的使用管理,，扎緊制度籠子，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護參保人員醫(yī)療保障合法權(quán)益，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一,、嚴格政策口徑,。國家制定并統(tǒng)一執(zhí)行《藥品目錄》，符合《藥品目錄》的藥品費用,，按照規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付,。在《藥品目錄》制定時,，為維護臨床用藥安全和提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，組織專家對部分藥品的醫(yī)保支付條件進行論證,，并在《藥品目錄》中做出明確規(guī)定,，各地要嚴格執(zhí)行，要按照《藥品目錄》限定支付規(guī)定的病種,、人群,、療程、天數(shù)等條件支付,，不得自行調(diào)整擴大限定支付范圍,。

二、明確支付條件,。嚴格執(zhí)行《藥品目錄》限制支付政策,。對國家談判藥品中雙通道管理及單行支付藥品,，要嚴格審核用藥所需的相關(guān)疾病診斷報告,，防止通過提供“假報告”騙取醫(yī)療保障待遇。對限二線使用的藥品,，要認真核對疾病治療和用藥過程,，杜絕直接使用二線藥品進行治療,。對使用天數(shù)和使用量限定的藥品，要嚴格計算此類藥品使用天數(shù)和使用量,，防止臨床超期限,、超量用藥。對限等級醫(yī)療機構(gòu)和?？剖褂玫乃幤?，要核對醫(yī)療機構(gòu)和相應科室的資質(zhì)，防止超醫(yī)院等級和專業(yè)科室執(zhí)業(yè)資質(zhì)使用,。對《藥品目錄》中其他有限定支付范圍的藥品,，要加強審核，減少和杜絕違規(guī)支付行為發(fā)生,。

三,、加強支付審核。將《藥品目錄》限制支付類藥品使用管理情況納入定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理,，經(jīng)常性地開展限制支付類藥品使用情況監(jiān)督檢查,，將檢查結(jié)果納入年終協(xié)議執(zhí)行情況考核內(nèi)容。要加強經(jīng)辦稽核管理,，聚焦限制支付類藥品使用情況,，對違規(guī)使用限制支付類藥品產(chǎn)生的醫(yī)保費用醫(yī)保基金不予支付。要加強醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè),，將相關(guān)藥品限制支付政策規(guī)定轉(zhuǎn)換為智能監(jiān)控規(guī)則并不斷完善,，提高智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)問題的能力,，實現(xiàn)基金監(jiān)管的源頭防控,。

四、壓實管理責任,。督促指導定點醫(yī)藥機構(gòu)健全組織機構(gòu),，完善內(nèi)部用藥管理制度，履行管理限制支付類藥品使用管理責任,。要運用信息化手段,，在信息管理系統(tǒng)中，植入限制支付類藥品使用監(jiān)控規(guī)則,，實現(xiàn)限制支付類藥品用藥事前提醒,，阻止超限定支付用藥。要加強《藥品目錄》限制支付的政策宣傳解讀,，提高醫(yī)保醫(yī)師對限制支付政策的認識和理解,，自覺管好手上的“一支筆”，壓實醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師合理使用限制支付類藥品的責任,，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妗?/span>

五,、嚴處違規(guī)行為,。綜合運用協(xié)議、行政,、司法等手段,，嚴查嚴處違反《藥品目錄》有關(guān)政策規(guī)定，違規(guī)使用限制支付類藥品的行為,，維護醫(yī)?；鸢踩Χc醫(yī)藥機構(gòu)違反《藥品目錄》限制支付政策,，造成醫(yī)?；饟p失的，對照《條例》第三十八條,，從快做出處理,。對定點醫(yī)藥機構(gòu)或參保人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，通過偽造,、變造虛假醫(yī)學證明材料等手段騙取醫(yī)保待遇,，造成醫(yī)保基金損失的，要按照《條例》第四十條和第四十一條,，做出處理,，并將該線索移交公安和紀檢監(jiān)察部門，實行聯(lián)合懲戒,。對醫(yī)療保障部門未履行法律法規(guī)規(guī)定的相關(guān)義務,，造成醫(yī)保基金損失的,，要按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定做出處理,。

加強基金監(jiān)管是醫(yī)療保障部門的重要職責。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門要統(tǒng)一思想,，提高認識,，采取措施，堵塞漏洞,，嚴格落實《藥品目錄》限制支付政策,，持續(xù)打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為,，守護醫(yī)?；鸢踩S護好廣大參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益,。

江蘇省醫(yī)療保障局

2021年8月16日

（此件公開發(fā)布）