“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃一問一答

 一,、“十三五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得了哪些成效?

在以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅強領(lǐng)導(dǎo)下,，“十三五”期間,，我國醫(yī)療保障事業(yè)取得了長足進步,，人民群眾獲得感,、幸福感,、安全感明顯增強,。

(一)制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險為主體,，醫(yī)療救助為托底,，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成,。2020年,，全國基本醫(yī)療保險參保136100萬人，其中,，職工醫(yī)保參保34423萬人,，居民醫(yī)保參保101677萬人，參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上,。醫(yī)療救助資助7837.2萬貧困人口(含動態(tài)調(diào)出)參加基本醫(yī)療保險,，資助參保繳費支出140.2億元，貧困人口參保面穩(wěn)定在99.9%以上,。商業(yè)健康保險快速發(fā)展,，2020年全國商業(yè)健康保險保費收入8173億元，年均增長率達20%,。2020年全國職工醫(yī)療互助參保4625.3萬人,，848.2萬人享受互助待遇。生育保險覆蓋面持續(xù)擴大,，2020年末,，生育保險參保人數(shù)23567.3萬人，享受待遇1166.9萬人次,。長期護理保險開展試點,，10835.3萬人參加長期護理保險,。

(二)體制機制更加健全?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高,，全國300多個地市實現(xiàn)市地級統(tǒng)籌，市地級范圍內(nèi)實現(xiàn)保障范圍,、籌資待遇,、基金管理、支付方式,、價格招采,、經(jīng)辦服務(wù)、協(xié)議管理,、信息系統(tǒng)統(tǒng)一,。四個直轄市實現(xiàn)了統(tǒng)收統(tǒng)支模式的省級統(tǒng)籌，部分省份在職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保實現(xiàn)了調(diào)劑金模式的省級統(tǒng)籌,。醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制初步建立，印發(fā)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》,，現(xiàn)行醫(yī)保目錄藥品達2800種,，此外還有中藥飲片892種。經(jīng)過三年調(diào)整,，共納入433種新藥,、好藥，其中談判新增準(zhǔn)入藥品183種,，平均降幅超過50%,。印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理辦法》，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)管理,?；鸨O(jiān)管成效顯著，2020年共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)62.7萬家,，覆蓋全國99%以上的定點醫(yī)藥機構(gòu),，處理違法違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)40萬家，追回醫(yī)保資金223.1億元,，舉報獎勵資金發(fā)放214.2萬元,。2018-2020年，全國共查處違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)73萬家,，解除醫(yī)保協(xié)議1.4萬家,、移送司法770家，追回醫(yī)保資金348.7億元,。

(三)重點改革卓有成效,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療全面整合,，形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施,。藥品集中帶量采購成為常態(tài),，高值醫(yī)用耗材集采取得初步成效，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用逐步顯現(xiàn),，2018年以來，共啟動5批藥品集采,，覆蓋218個品種，平均降價54%,，節(jié)省費用超兩千億元;首批高值醫(yī)用耗材集采中選冠脈支架價格從均價1.3萬元降至700元左右,，平均降幅93%。醫(yī)保支付方式改革有序推進,，全國30個城市開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點工作,，試點城市全部通過模擬運行前的評估考核，進入模擬運行階段;71個城市啟動區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和病種分值(DIP)付費國家試點工作,。實施緊密型縣域醫(yī)共體總額付費,，醫(yī)療服務(wù)價格合理調(diào)整機制初步建立，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康,、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付等新模式蓬勃發(fā)展,。

(四)發(fā)展基礎(chǔ)不斷夯實。醫(yī)保信息化,、標(biāo)準(zhǔn)化取得突破,，醫(yī)療保障信息國家平臺建成并投入使用。截至2021年9月10日,，24個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團110多個地市上線應(yīng)用國家醫(yī)保信息平臺;建立編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫和動態(tài)維護平臺,，15項全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)推廣應(yīng)用。醫(yī)保電子憑證累計激活超過7.4億人,，全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均開通醫(yī)保電子憑證支付功能,，覆蓋超過21萬家定點醫(yī)療機構(gòu)、33萬家定點零售藥店,，累計結(jié)算超3.3億筆,，醫(yī)保服務(wù)邁入“碼時代”。醫(yī)保法治基礎(chǔ)持續(xù)夯實,，出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項實施清單管理，公共服務(wù)不斷優(yōu)化,?；痤A(yù)算和績效管理持續(xù)加強,，2020年基本醫(yī)療保險(含生育保險)總收入2.48萬億元，總支出2.1萬億元,，年末累計結(jié)余3.15萬億元,。

(五)決戰(zhàn)決勝醫(yī)保脫貧攻堅。持續(xù)加大對貧困人口政策支持,，資助貧困人口參保繳費,，實施基本醫(yī)保、大病保險,、醫(yī)療救助三重制度保障,，梯次減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。2018-2020年,，醫(yī)保扶貧累計資助貧困人口參保2.3億人次,，惠及貧困人口就醫(yī)5.3億人次，減輕貧困人口醫(yī)療費用負擔(dān)3600多億元,，助力近1000萬戶因病致貧家庭精準(zhǔn)脫貧,。2018-2020年，中央財政共投入居民醫(yī)保財政補助資金9597.02億元,，其中約85%投向中西部省份;投入醫(yī)療救助補助資金740億元,，其中90%投向中西部。中央財政自2018年起連續(xù)三年累計投入120億元補助資金,，專項支持深度貧困地區(qū)提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平,。

(六)打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。實施確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī),、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治的“兩個確保”政策，臨時將新冠肺炎診療方案中的藥品和診療項目納入醫(yī)保目錄,，及時結(jié)算新冠肺炎治療費用,。2020年，醫(yī)保累計支付新冠肺炎治療費16.3億元,，預(yù)撥定點救治機構(gòu)專項資金194億元,。全國推廣“不見面辦”“及時辦”“便民辦”“延期辦”“放心辦”等舉措，有效減少人員聚集,，方便群眾辦事,。

(七)群眾獲得感持續(xù)增強。職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例穩(wěn)定在80%和70%左右,，城鄉(xiāng)居民高血壓,、糖尿病門診用藥保障機制普遍建立。國家集采中選藥品價格平均下降53%,，冠脈支架首次國家?guī)Я坎少彺蠓祪r不降質(zhì),?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結(jié)算全面推開，截至2020年底,，全國4.44萬家定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)住院費跨省直接結(jié)算,，累計直接結(jié)算724.83萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?038.43億元;門診費用直接結(jié)算試點工作穩(wěn)妥推進,，12個試點省份開通聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)2.2萬家，門診費用跨省累計結(jié)算302萬人次,，醫(yī)?；鹬Ц?.29億元。全國22個省份170個統(tǒng)籌地區(qū)開通國家平臺統(tǒng)一備案服務(wù),，參保人員異地就醫(yī)備案實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”,。2020年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例下降到27.7%,，醫(yī)療保障降低群眾疾病醫(yī)療負擔(dān)成效顯著,。

二,、“十四五”醫(yī)療保障面臨的發(fā)展形勢是什么,？

從機遇上看，一是黨中央,、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作,。黨的十九大以來，習(xí)近平總書記5次主持中央深改委會議,，專題研究醫(yī)保工作,。2020年，中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見印發(fā)實施,，明確了未來十年醫(yī)保改革的頂層設(shè)計,。二是經(jīng)濟基礎(chǔ)雄厚。我國經(jīng)濟總量突破100萬億元,，人均GDP突破1萬美元,，財政收入超過20萬億元，居民人均可支配收入超過3萬元,，中等收入群體將進一步擴大,，內(nèi)需潛力巨大，經(jīng)濟長期穩(wěn)定向好,，已轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段,，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了雄厚的物質(zhì)基礎(chǔ)。三是實踐基礎(chǔ)堅實,。我國新型醫(yī)保事業(yè)經(jīng)歷了20多年的改革發(fā)展,，制度從無到有,，體系逐步健全，特別是“十三五”時期,，藥品,、醫(yī)用耗材集中帶量采購改革和醫(yī)保支付方式改革有序推進，醫(yī)保藥品目錄和價格動態(tài)調(diào)整機制逐步建立,，在打擊欺詐騙保,、信息化標(biāo)準(zhǔn)化方面探索了一系列行之有效的新做法，新時期醫(yī)保工作實現(xiàn)從有到優(yōu)具有堅實的實踐基礎(chǔ),。四是信息技術(shù)日新月異,。以人工智能、大數(shù)據(jù),、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)為支撐,，推進建立全國統(tǒng)一、高效,、兼容,、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng),，發(fā)布了15項全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn),，建立了編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫和動態(tài)維護平臺，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)兩級集中和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,，為醫(yī)療保障精細化管理和優(yōu)質(zhì)化服務(wù)提供重要的技術(shù)支撐,。

同時，“十四五”時期,，我國60歲以上老齡人口將超過3億,，社會進入中度老齡化階段，勞動年齡人口減少,，人口在職退休比進一步降低,。而且，我國常住人口城鎮(zhèn)化率已達60%,，“十四五”末期將達到65%,，人民群眾對醫(yī)療保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)的要求不斷提高。同時,，疾病譜發(fā)生變化,，傳統(tǒng)傳染病和新冠肺炎等新型傳染病風(fēng)險交織，醫(yī)?；鹬С鰟傂璨粩鄶U大,，基金運行壓力持續(xù)存在。從挑戰(zhàn)看，一是發(fā)展不平衡不充分,。地區(qū)間,、人群間醫(yī)療保障水平存在差距，重大疾病保障機制需要完善,。二是醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥改革不夠協(xié)同,。醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢仍然嚴峻，欺詐騙取醫(yī)?；鸷颓趾θ罕娎娴默F(xiàn)象普遍存在,。三是發(fā)展基礎(chǔ)相對薄弱。醫(yī)保信息化,、標(biāo)準(zhǔn)化,、法治化建設(shè)及公共服務(wù)體系建設(shè)與新時期醫(yī)療保障改革的要求存在差距。

三,、如何理解“十四五”規(guī)劃提出的五個醫(yī)保?

關(guān)于公平醫(yī)保,。《規(guī)劃》針對醫(yī)療保障公平性方面的不足,，從參保公平,、籌資公平、待遇公平,、服務(wù)公平等方面作出相應(yīng)安排,。比如,，提出建立健全待遇清單制度,，推進基本醫(yī)療保障規(guī)范統(tǒng)一，提高統(tǒng)籌層次,，均衡個人,、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，推動待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng),，逐步縮小制度間,、人群間、區(qū)域間保障差距,，促進醫(yī)療保障再分配功能有效發(fā)揮,。

關(guān)于法治醫(yī)保。建設(shè)法治醫(yī)保,，不僅要完善醫(yī)保法律體系,，而且要推動政策法定，同時要統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障立法、司法,、執(zhí)法,、普法、守法,，完善多主體協(xié)商的共建共治共享機制,，推動職工和居民依法參保，對定點醫(yī)藥機構(gòu)依法管理,，規(guī)范基金監(jiān)管行政執(zhí)法,，全社會醫(yī)療保障法治理念明顯增強，法治在醫(yī)療保障治理體系中的作用日益彰顯,。

關(guān)于安全醫(yī)保,。《規(guī)劃》著眼落實總體國家安全觀,，統(tǒng)籌發(fā)展和安全,，以更加安全的醫(yī)療保障促進更優(yōu)質(zhì)量的發(fā)展。保障基金安全,，強化基金監(jiān)測預(yù)警,，構(gòu)筑嚴密有效的基金安全防線。保障數(shù)據(jù)安全,，加強醫(yī)保內(nèi)部管理,，完善醫(yī)保信息平臺，保護好群眾健康數(shù)據(jù),。保障參保群眾個體健康安全,，基本建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，有效銜接鄉(xiāng)村振興,。

關(guān)于智慧醫(yī)保,。《規(guī)劃》順應(yīng)數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展趨勢,，明確提出全面加強醫(yī)療保障信息化,、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺為基礎(chǔ),，普遍推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證,，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng),、云計算,、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)，提高醫(yī)保管理和服務(wù)數(shù)字化,、智能化水平,，實現(xiàn)醫(yī)保“決策數(shù)字化,、管理精細化、服務(wù)智慧化”,，為參保群眾和定點醫(yī)藥機構(gòu)提供更加便捷的醫(yī)保服務(wù),。

關(guān)于協(xié)同醫(yī)保?！兑?guī)劃》由醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合編制,，本身就體現(xiàn)了部門的協(xié)同。在具體措施上,，提出在鞏固基本醫(yī)療保障的同時,，積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵職工醫(yī)療互助,、慈善捐贈等多種形式的保障協(xié)同發(fā)展,。《規(guī)劃》還提出完善醫(yī)藥價格和采購機制,，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu),，有效發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用,。同時,，強化醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管,，醫(yī)保,、衛(wèi)生健康、公安,、市場監(jiān)管等部門加強數(shù)據(jù)共享,，協(xié)同發(fā)力，保護好人民群眾的“治病錢”“救命錢”,。

四,、“十四五”規(guī)劃提出參保率保持在95%以上，“十三五”參保率也在95%以上,，內(nèi)涵上有什么不同?

雖然兩個五年參保率都是95%,，但是“十四五”時期的質(zhì)量更高,。一是參保政策更加完善,。推動更多職工和城鄉(xiāng)居民能在常住地、就業(yè)地參保,。健全包括新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在內(nèi)的靈活就業(yè)人員參保方式,，穩(wěn)步做實全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率,。二是參保服務(wù)更優(yōu),。通過醫(yī)保與稅務(wù)、商業(yè)銀行等單位開展“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道,，群眾辦理參保更加便利,。三是參保管理更智慧。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,，實現(xiàn)全國參保信息互聯(lián)互通,，重復(fù)參保、漏保,、斷保將進一步減少,。完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢,。建立健全與公安,、民政、人力資源社會保障,、衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管、稅務(wù),、教育,、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制,，加強部門數(shù)據(jù)對比,。四是基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順暢。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要,，暢通跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)渠道,，推進基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)跨省通辦。

五,、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)基金支付比例保持穩(wěn)定的考慮是什么?

“十四五”期間,，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)基金支付比例表述為保持穩(wěn)定，內(nèi)涵更加豐富,，體現(xiàn)了保障質(zhì)量的提升,。一是這個穩(wěn)定是在逐步擴大門診統(tǒng)籌背景下的穩(wěn)定，住院和門診待遇更加均衡,。二是這個穩(wěn)定是在醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制下的穩(wěn)定,，目錄更加靈活，更多好藥,、管用藥及時納入目錄,。三是這個穩(wěn)定是就醫(yī)更加便捷的穩(wěn)定，住院費用跨省直接結(jié)算率將由50%提高到70%,。四是這個穩(wěn)定是對重大疾病保障機制更加完善的穩(wěn)定,，有助于推動防范化解因病致貧返貧的長效機制建立,。

六、個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例下降到27%對參保人意味著什么?

個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例是反映醫(yī)療衛(wèi)生費用中個人負擔(dān)比例的重要指標(biāo),，是全口徑醫(yī)療衛(wèi)生費用中的個人負擔(dān)比例,。根據(jù)衛(wèi)生總費用支出法，衛(wèi)生總費用由政府衛(wèi)生支出,、社會衛(wèi)生支出,、個人衛(wèi)生支出三部分組成。“十三五”期間,，有關(guān)部門通過加大財政投入,、提高基本醫(yī)療保險報銷比例、完善基本醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制等措施,，我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例已經(jīng)從29.27%下降到27.7%,。“十四五”期間，我們將繼續(xù)通過完善基本醫(yī)保制度,、加大政府投入等措施,，持續(xù)降低個人衛(wèi)生支出占比，不斷減輕群眾醫(yī)療費用負擔(dān),。同時考慮到未來五年經(jīng)濟發(fā)展的外部環(huán)境不確定性因素仍然較多,，財政對醫(yī)療保障投入的增速很難維持過去的增速，按照積極穩(wěn)妥,、留有余地的原則,，將目標(biāo)確定為27%。

七,、“十四五”時期,，基本醫(yī)療保障如何實現(xiàn)更加公平的發(fā)展?

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內(nèi)在要求。在待遇方面,，一是鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次,，基本統(tǒng)一全國基本醫(yī)療保險用藥范圍，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法,。二是落實醫(yī)療保障待遇清單制度,。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，確定基本保障內(nèi)涵,，厘清待遇支付邊界,，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范政策制定流程,。三是堅持適度保障,。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇,，穩(wěn)步提高門診待遇,，做好門診和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。同時通過集中帶量采購,、目錄談判,，逐步降低常用藥、高值醫(yī)用耗材價格,，減輕群眾負擔(dān),。四是完善醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機制,，實施分層分類救助,。規(guī)范救助費用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn),。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。在籌資方面,，一是穩(wěn)步提高統(tǒng)籌層次,。在全面做實市地級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，按照政策統(tǒng)一規(guī)范,、基金調(diào)劑平衡,、完善分級管理、強化預(yù)算考核,、提升管理服務(wù)的方向,，推動省級統(tǒng)籌，促進基本醫(yī)療保險公平和可持續(xù)運行,。二是完善基本醫(yī)?；I資機制。優(yōu)化職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu),，提高統(tǒng)籌基金所占比重。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策,，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制,，優(yōu)化個人繳費和財政補助結(jié)構(gòu)。

八,、“十四五”時期,，如何加強醫(yī)保法治建設(shè)?

一是加強立法,。推進醫(yī)療保障法立法工作,，深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，制定藥品價格管理辦法等規(guī)章,，做好相關(guān)釋義及解釋,。加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理,。二是規(guī)范執(zhí)法,。完善權(quán)責(zé)清單,、執(zhí)法事項清單,、服務(wù)清單,，制定全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定,，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引,，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權(quán),。規(guī)范執(zhí)法行為，改進執(zhí)法方式,，加強執(zhí)法監(jiān)督,，建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄,、重大執(zhí)法決定法制審核等制度,。健全行政復(fù)議案件處理工作機制。三是做好普法宣傳,。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動,，增強全社會醫(yī)保法治意識,，提高政策知曉度,，營造醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍,。

九、“十四五”時期,，醫(yī)療保障如何實現(xiàn)安全發(fā)展?

安全是發(fā)展的前提,，發(fā)展是安全的支撐?！兑?guī)劃》堅持總體國家安全觀,，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，樹立底線思維,，強化基金管理,、加強內(nèi)部控制和數(shù)據(jù)安全的管理，護航醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。

一是維護基金安全,。研究建立預(yù)算績效管理體系,，合理確定績效目標(biāo)，全面實施績效運行監(jiān)控,，科學(xué)開展績效評價,，切實強化結(jié)果應(yīng)用,，進一步提高基金管理水平,。落實統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任，全面開展統(tǒng)籌地區(qū)基金運行評價,。

二是確保數(shù)據(jù)安全,。落實數(shù)據(jù)分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法,，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用,，維護醫(yī)療保障信息平臺安全運行，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全,。

三是加強內(nèi)部控制,。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風(fēng)險點，建立流程控制,、風(fēng)險評估,、運行監(jiān)控、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機制,，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范安全隱患,，確保不發(fā)生重大安全問題。強化責(zé)任追究,，促進內(nèi)控機制有效運行,。

四是增強人民群眾醫(yī)保安全感。通過健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度,，建立健全防范和化解因病治貧返貧長效機制,，不斷提升醫(yī)保服務(wù)，提升參保群眾獲得感,、幸福感,、安全感。

十,、“十四五”時期,，如何推動智慧醫(yī)保發(fā)展?

信息技術(shù)是實現(xiàn)智慧醫(yī)保的重要支撐。規(guī)劃從管理,、服務(wù),、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面，提出了信息化建設(shè)的任務(wù),。

一是加強信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),。全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,，持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能,。推進數(shù)據(jù)遷移,、清洗等工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量,。建立健全物理安全,、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等安全管理體系和云平臺,、業(yè)務(wù)系統(tǒng),、網(wǎng)絡(luò)等運行維護體系。深化大數(shù)據(jù),、區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析,、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應(yīng)用。

二是運用智慧醫(yī)保加強管理,。全面建立智能監(jiān)控制度,。積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費等新型支付方式以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新業(yè)態(tài),、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍,。

三是提升服務(wù)水平。運用信息化技術(shù),，提升醫(yī)保便民服務(wù)質(zhì)量,。鼓勵發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算,、線上結(jié)算,，推進醫(yī)療電子票據(jù)使用，支持重點區(qū)域拓展“跨省通辦”政務(wù)服務(wù)范圍,。運用信息化技術(shù),，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算效率。繼續(xù)優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程,，提供更多智能化適老服務(wù),。

四是推進數(shù)據(jù)共享。通過全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺,，實現(xiàn)跨地區(qū),、跨部門數(shù)據(jù)共享，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理,，探索建立與衛(wèi)生健康,、藥監(jiān)等部門信息共享機制。按規(guī)定探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。

十一,、“十四五”時期,，如何體現(xiàn)協(xié)同醫(yī)保?

一是目錄調(diào)整更加協(xié)同。在初步建立藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制的基礎(chǔ)上,，建立完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標(biāo)體系,，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄。健全醫(yī)保藥品評價機制,，加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價,，提高談判藥品可及性。

二是對定點醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)算分配更加協(xié)同,。加強醫(yī)保定點管理,，全面實施醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法,，優(yōu)化定點管理流程，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核,，制定針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法,。堅持“以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則,，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品(醫(yī)用耗材)與醫(yī)療服務(wù)支付,、地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況,，完善分項分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機制,。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金,，提高醫(yī)保資金使用績效。

三是深化醫(yī)藥集采制度改革,，醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制更加科學(xué)合理,。深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革,，常態(tài)化制度化實施國家組織藥品集中帶量采購,，持續(xù)擴大國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。探索建立適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展,、更好發(fā)揮政府作用,、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制,。

四是持續(xù)深化醫(yī)療保障支付方式改革,。在全國范圍內(nèi)普遍實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推進區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算點數(shù)法改革,。制定醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、按床日付費,、按人頭付費等技術(shù)規(guī)范,。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。

五是強化協(xié)商共治機制,。健全醫(yī)療保障部門,、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會,、醫(yī)師協(xié)會,、藥師協(xié)會、護理學(xué)會,、藥品上市許可持有人,、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機制，構(gòu)建多方利益協(xié)調(diào)的新格局,。

十二,、“十四五”時期，推進醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的任務(wù)是什么?

根據(jù)中共中央,、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求,，高起點高標(biāo)準(zhǔn)推進標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),。

“十四五”期間,，一是完善標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動,、部門合作,、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機制，推進醫(yī)療保障與人力資源社會保障,、衛(wèi)生健康,、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門的工作銜接,。推動醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用,。強化標(biāo)準(zhǔn)實施與監(jiān)督。向定點醫(yī)藥機構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù),。

二是加強重點領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作,。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單,、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單,、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單,、評價監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，組建各類標(biāo)準(zhǔn)咨詢專家團隊,。

三是健全標(biāo)準(zhǔn)化工作體制機制,。組建全國醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會，建立高水平醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化智庫,。強化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護,，完善落地應(yīng)用長效機制。健全醫(yī)保編碼信息維護,、審核,、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機制,。

十三,、如何實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接?

一是堅持共同富裕方向，堅持共享發(fā)展成果,，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險,、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡,。二是優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策,，分類調(diào)整醫(yī)療保障綜合幫扶政策，堅決治理過度保障政策,，確保政策有效銜接，待遇平穩(wěn)過渡,，制度可持續(xù),。三是綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療,，促進有序就醫(yī),，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

十四,、“十四五”期間完善生育保險政策的舉措有哪些?

貫徹積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略要求,，未來五年將持續(xù)完善生育保險政策。一是繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用,、生育津貼等待遇的保障,。二是規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革,，住院分娩按病種支付,，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長,，降低生育成本,，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效,。三是繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

十五,、如何健全重特大疾病醫(yī)療保障和救助制度?

一是建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機制,。加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享,，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍,。二是建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制。強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測,，依申請落實綜合保障政策,。三是規(guī)范就醫(yī)服務(wù)管理。引導(dǎo)合理診療,，促進有序就醫(yī),，嚴控不合理醫(yī)療費用。四是完善基本醫(yī)療保險政策,，夯實醫(yī)療救助托底保障,，發(fā)展商業(yè)健康保險，健全引導(dǎo)社會力量參與機制,，促進慈善醫(yī)療救助發(fā)展,，規(guī)范發(fā)展醫(yī)療互助，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平,，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險,。

十六、“十四五”時期如何促進商業(yè)健康保險發(fā)展?

商業(yè)健康保險對于滿足群眾多樣化健康需求發(fā)揮著重要作用,。促進商業(yè)健康保險發(fā)展,，要在產(chǎn)品創(chuàng)新、政策創(chuàng)新,、機制創(chuàng)新,、監(jiān)管創(chuàng)新上共同發(fā)力。一是鼓勵商業(yè)保險產(chǎn)品創(chuàng)新,，提供包括醫(yī)療,、疾病、康復(fù),、照護,、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù),支持保險公司、中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù),，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品,，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品,、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險保障范圍,。更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的作用,，引導(dǎo)保險機構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務(wù)能力,。二是加強基本醫(yī)保與商業(yè)保險合作,。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù),。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品,。三是完善支持政策。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品,，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用,，滿足人民群眾多樣化保障需求。按規(guī)定探索推進國家醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享,。四是落實行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任,，加強市場行為監(jiān)管，突出健康保險產(chǎn)品設(shè)計,、銷售,、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

十七,、如何支持醫(yī)療互助有序發(fā)展?

一是明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì),，強化制度建設(shè)，加強監(jiān)督管理,，規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展,，更好滿足人民群眾對醫(yī)療互助保障的新需求。二是鼓勵職工醫(yī)療互助發(fā)展,，堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性,，發(fā)揮低成本、低繳費,、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢,，加強職工醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接,，推動工會醫(yī)療互助科學(xué)設(shè)計、規(guī)范運營,，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔(dān),。三是依托醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療互助信息共享,，充分發(fā)揮保險,、互助的協(xié)同效應(yīng)。

十八,、“十四五”時期,，如何推動長期護理保險發(fā)展?

建立長期護理保險制度是醫(yī)療保障領(lǐng)域深入貫徹積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的戰(zhàn)略舉措,，是補齊社會保障體系的重要制度安排。主要圍繞以下四個方面指導(dǎo)地方推進試點,，探索形成可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗,，穩(wěn)步建立長期護理保險制度。

一是合理確定參保對象和保障范圍,。試點階段從職工基本醫(yī)保參保人群起步,，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。

二是探索完善籌資機制,。探索建立互助共濟,、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制,。

三是建立公平適度的待遇保障機制,。著眼于政策統(tǒng)一、待遇均衡,，明確制定全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標(biāo)準(zhǔn),，建立完善長期護理保險需求認定、等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法,。著眼于保障適度,、邊界清晰，提出長期護理保險基本保障項目,。著眼于提高資金使用效率,，形成政策合力，提出做好與經(jīng)濟困難的高齡,、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接,。

四是健全長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)體系。著力推進公共管理創(chuàng)新,，激發(fā)市場活力,，提出完善管理服務(wù)機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù),。

十九,、“十四五”期間，醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制有哪些內(nèi)容?

未來五年,，將按照藥品,、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)三個項目目錄,，建立健全動態(tài)調(diào)整機制,。

在醫(yī)保藥品目錄方面，一是統(tǒng)一化,。持續(xù)推進省級增補藥品消化,，確保到2022年實現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一,。二是規(guī)范化。建立完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標(biāo)體系,，及時將臨床價值高,、患者獲益明顯、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品按程序納入藥品支付范圍,，支持藥品創(chuàng)新,。將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。健全醫(yī)療保障藥品評價機制,，加強藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價,。三是標(biāo)準(zhǔn)化。建立健全醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),，以談判藥品,、集中帶量采購藥品和“兩病”用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入，逐步推動藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接,。

在醫(yī)保醫(yī)用耗材管理方面,，建立醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄,。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)用耗材合理使用,。

在醫(yī)療服務(wù)項目管理方面,，完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目范圍管理，明確醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準(zhǔn)入,、支付,、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,。在規(guī)范明細,、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，逐步建立科學(xué),、公正,、透明的醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入和動態(tài)調(diào)整機制，促進醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展,。

二十、“十四五”時期,，醫(yī)保支付方式將有何變化?

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù),、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制?！兑?guī)劃》提出,，“十四五”時期,，要推進醫(yī)保支付方式改革，基本建成管用高效的醫(yī)保支付制度,。

一是加強醫(yī)?？傤~預(yù)算管理。堅持“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”原則，加強醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理,，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)，探索推進區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算點數(shù)法,。根據(jù)分級醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標(biāo)細化分解到各級各類定點醫(yī)療機構(gòu),。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金,。

二是完善多元復(fù)合支付方式。普遍實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,，制定按床日付費,、按人頭付費等技術(shù)規(guī)范，提高支付方式標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化程度,。開展支付方式績效考核和監(jiān)管。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策,。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式,。配合門診共濟改革，總結(jié)推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與按人頭付費有效做法,，促進基層首診,。

二十一、“十四五”時期,，醫(yī)保定點管理有哪些新變化?

一是推動醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法有效實施。二是完善協(xié)議內(nèi)容,，優(yōu)化流程,，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍,。三是加強考核監(jiān)督,，完善定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核，建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量,、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤機制,。

二十二、“十四五”時期醫(yī)保如何支持中醫(yī)藥發(fā)展?

《規(guī)劃》在目錄管理,、支付管理等任務(wù)中提出了支持中醫(yī)藥發(fā)展的舉措,。一是將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。二是支持符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍,。三是探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式,，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價,，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù),。四是支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用,，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案,。支持商業(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品,。

二十三,、“十四五”時期如何完善藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革?

一是加大藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購力度,。推動集中帶量采購成為主導(dǎo)模式,，常態(tài)化、制度化開展藥品國家集中帶量采購,，持續(xù)擴大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍,。二是完善工作格局。強化對集中采購機構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo),，規(guī)范地方開展集中帶量采購,，形成國家、省級,、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合,、協(xié)同推進的工作格局。三是建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ),，招標(biāo),、采購、交易,、結(jié)算,、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺。四是推進并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,，完善與集中采購配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式,，鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、藥店參與集中招標(biāo)采購,。

二十四,、“十四五”時期如何完善藥品及醫(yī)用耗材價格治理機制?

一是加強價格監(jiān)測。全面建立公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的采購價格信息監(jiān)測機制,、交易價格信息共享機制,，提升藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預(yù)警應(yīng)對能力。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管,，推動實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程,，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。二是加強價格監(jiān)管,。靈活運用成本調(diào)查,、函詢約談、信用評價,、信息披露,、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具,，精準(zhǔn)施策,，有效傳導(dǎo)，遏制藥品,、醫(yī)用耗材價格虛高,，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

二十五,、“十四五”時期如何深化醫(yī)療服務(wù)價格改革?

一是明確總體思路。加強醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理,，完善定調(diào)價規(guī)則,，改革優(yōu)化定調(diào)價程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展,、更好發(fā)揮政府作用,、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制,。二是促進價格管理規(guī)范化,。制定完善醫(yī)療服務(wù)價格項目編制規(guī)范，分類整合現(xiàn)行價格項目,，健全醫(yī)療服務(wù)價格項目進入和退出機制,，簡化新增醫(yī)療服務(wù)價格申報流程，加快受理審核進程，促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用,。比如,，將探索完善藥學(xué)類醫(yī)療服務(wù)價格項目，健全上門提供服務(wù)的醫(yī)療價格政策,。三是穩(wěn)妥開展試點,。開展深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點，形成可復(fù)制的改革經(jīng)驗,，并有序推廣,。四是加強價格監(jiān)測。完善公立醫(yī)療機構(gòu)價格監(jiān)測,，編制醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù),，探索建立靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機制，發(fā)揮價格合理補償功能,，穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期,。五是強化日常管理。加強總量調(diào)控,、分類管理,、考核激勵、綜合配套,，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理的社會化,、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平,。

二十六,、“十四五”時期如何加強醫(yī)保基金監(jiān)管?

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”,，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展,。國家醫(yī)保局成立以來,，將加強基金監(jiān)管作為重點工作推進落實，在全國范圍內(nèi)開展專項檢查,、飛行檢查,、“打擊欺詐騙保”集中宣傳月活動，推動出臺《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,，為基金監(jiān)管奠定了堅實的實踐基礎(chǔ),、法治基礎(chǔ)?！兑?guī)劃》明確,，“十四五”時期,，要構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制,，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系。主要提出了5個方面的具體任務(wù),。

一是建立健全監(jiān)督檢查制度,。建立和完善日常巡查、專項檢查,、飛行檢查、重點檢查,、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度;健全“雙隨機,、一公開”檢查機制。完善部門聯(lián)動機制,，開展聯(lián)合檢查,。建立和完善第三方參與機制，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu),、會計事務(wù)所,、商業(yè)保險機構(gòu)等參與醫(yī)保基金監(jiān)管,，提升監(jiān)管專業(yè)性,、精準(zhǔn)性、效益性,?！兑?guī)劃》還提出實施醫(yī)保基金監(jiān)督管理全覆蓋工程,，實現(xiàn)系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋,、現(xiàn)場檢查全覆蓋、飛行檢查全覆蓋,、社會監(jiān)督全覆蓋,、監(jiān)管責(zé)任全覆蓋。

二是全面建立智能監(jiān)控制度,。主要是通過加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核,，加大稽查審核力度，實現(xiàn)本地異地,、門診住院醫(yī)療費用審核全覆蓋,。全面推進醫(yī)療費用智能審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位,、全流程,、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變,。

三是建立醫(yī)療保障信用管理體系。完善醫(yī)療保障信用管理制度,，形成信用承諾,、信用評價、信息共享,、結(jié)果公開,、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管,，推動實施分級分類管理,。依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

四是健全綜合監(jiān)管制度,。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點,，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度,。大力推進部門間聯(lián)合執(zhí)法,、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用,。對查實的欺詐騙保行為,，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人依規(guī)依紀(jì)依法嚴肅處理。建立健全打擊欺詐騙保行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機制,。

五是完善社會監(jiān)督制度,。廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線,，促進形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢,。健全欺詐騙保舉報投訴獎勵機制，完善獎勵政策和獎勵標(biāo)準(zhǔn),。健全完善要情報告制度,，用好基金監(jiān)管曝光臺，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例的收集遴選和公開通報,。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收入、支出,、結(jié)余和收益情況,。

二十七、“十四五”時期如何推動醫(yī)藥服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展?

醫(yī)藥服務(wù)供給體系是醫(yī)療保障的依托,，要以高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo),，優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)資源配置，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,，提高藥品供應(yīng)和安全保障能力,，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)活力,。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，健全城市三級醫(yī)院,、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作的現(xiàn)代服務(wù)體系，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),，加強分級診療體系建設(shè),，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和有序就醫(yī),。

在醫(yī)療服務(wù)方面,，支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科,、精神心理科和康復(fù),、護理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，鼓勵日間手術(shù),、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展,。提高門診檢查,、手術(shù)、治療保障水平,，推進醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認,。支持遠程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù),、上門醫(yī)療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展,，促進智能技術(shù)合理運用。

在藥品供應(yīng)方面,，深化審評審批制度改革,，鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，加快新藥好藥上市,，促進群眾急需的新藥和醫(yī)療器械研發(fā)使用,。穩(wěn)步推進仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價。分布實施醫(yī)療器械唯一標(biāo)識制度,，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識在衛(wèi)生健康,、醫(yī)療保障領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。嚴格藥品監(jiān)管,，有序推進藥品追溯監(jiān)管體系建設(shè),。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度,，進一步做好短缺藥保供穩(wěn)價,。

在藥品流通方面,，逐步建立集中采購中標(biāo)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度,，保障集中采購藥品供應(yīng),。支持藥店連鎖化、專業(yè)化,、數(shù)字化發(fā)展,，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師作用。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,，支持電子處方流轉(zhuǎn),。

二十八、“十四五”期間,，醫(yī)療保障將給人民群眾帶來哪些變化?

《規(guī)劃》立足于保障人民健康,，從健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系,、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系三個維度推進醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。通過未來五年的努力，群眾至少可以從以下四個方面獲益：

一是新藥好藥更加可及,。國家醫(yī)療保障局成立以來,，連續(xù)三年調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，調(diào)整規(guī)則和指標(biāo)體系在實踐中進一步完善,。“十四五”期間,，將繼續(xù)立足基金承受能力，適應(yīng)基本醫(yī)療需求,、臨床技術(shù)進步需要,，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化藥品目錄，及時將臨床價值高,、患者獲益明顯,、經(jīng)濟評價優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。同時,，自2018年以來已開展五批藥品集采,，患者個人負擔(dān)水平明顯降低，大量原來用不起高價藥的患者用上了高質(zhì)量藥品,。在高值醫(yī)用耗材集采方面,，中選冠脈支架價格降幅達93%，近期實施的人工關(guān)節(jié)集中帶量采購,，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的平均價格分別從3.5萬元和3.2萬元下降至7000元和5000元左右,，平均降價82%。“十四五”時期,，將進一步擴大藥品和高值醫(yī)用耗材集采范圍,，讓參保群眾用上更多新藥好藥,。

二是重大疾病保障更加有力。核心是建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,。首先,，建立醫(yī)療救助對象及時精準(zhǔn)識別機制，加強部門協(xié)同,，做好各類困難群眾身份信息共享,，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。其次,，針對不同困難類型,，實施分層分類救助。第三,，規(guī)范救助費用范圍,，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。同時,，積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障,，穩(wěn)步提高重大疾病患者的保障水平，減輕參保人員醫(yī)療負擔(dān),，防范因病致貧返貧風(fēng)險,。

三是住院和門診保障水平更加均衡。未來五年將立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰Γy(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障功能,，在鞏固穩(wěn)定住院保障水平的基礎(chǔ)上,，推動提高門診待遇保障水平。建立健全職工門診共濟保障機制,，改革職工醫(yī)保個人賬戶,，開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策,，提升城鄉(xiāng)居民高血壓,、糖尿病門診用藥保障水平。

四是醫(yī)保公共服務(wù)更加便利,?！兑?guī)劃》提出，要為參保群眾和單位提供更加便捷,、優(yōu)質(zhì),、高效、精細的服務(wù),。“十四五”期間,，醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)更為完善,，建立省、市,、縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))五級醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，合理布局服務(wù)網(wǎng)點,，大力推進服務(wù)入鎮(zhèn)進村，為群眾提供家門口的醫(yī)保服務(wù),。在完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上,，推動傳統(tǒng)服務(wù)和新型服務(wù)共同發(fā)展，在積極推廣經(jīng)辦大廳現(xiàn)場“一站式”服務(wù)的同時,，加快構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng),、醫(yī)保電子憑證等智能化醫(yī)保公共服務(wù)平臺，推動醫(yī)保公共服務(wù)“網(wǎng)上辦”“碼上辦”“視頻辦”,。以更加智慧便捷的網(wǎng)絡(luò)為支撐,，進一步擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實現(xiàn)住院門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù),。