《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》政策解讀

2022年5月31日,，江蘇省醫(yī)療保障局聯(lián)合江蘇省中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕36號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》）。現(xiàn)將有關(guān)情況解讀如下：

一,、《實(shí)施意見(jiàn)》出臺(tái)的背景

中醫(yī)藥是中華文明瑰寶,，是5000多年文明的結(jié)晶，在全民健康中發(fā)揮著重要作用,。傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥是新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)的重要內(nèi)容,，是中華民族偉大復(fù)興的大事，也是打造中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充,、協(xié)調(diào)發(fā)展的中國(guó)特色衛(wèi)生健康發(fā)展模式的必然要求,。2020年，省醫(yī)療保障局出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障支持促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展若干措施的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕107號(hào)）,，有效促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展,。為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢(shì)，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,，更好滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求,，推動(dòng)健康江蘇建設(shè)，在前期文件的基礎(chǔ)上,，深入調(diào)查研究,，突出問(wèn)題導(dǎo)向,，省醫(yī)療保障局聯(lián)合省中醫(yī)藥管理局起草了《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》。

二,、政策依據(jù)及適用對(duì)象

根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2019〕43號(hào)）,、國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕3號(hào)）、《江蘇省中醫(yī)藥條例》（2020年10月1日起實(shí)施）,、《國(guó)家醫(yī)療保障局  國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保函〔2021〕229號(hào)）等文件精神,，結(jié)合江蘇醫(yī)療保障工作實(shí)際，面向兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、相關(guān)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè),、參保人員，明確支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展相關(guān)政策,。

三,、主要內(nèi)容

《實(shí)施意見(jiàn)》共六個(gè)方面，19項(xiàng)具體措施,。

1. 及時(shí)將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合,、少數(shù)民族醫(yī)，下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu),、中藥零售藥店等納入醫(yī)保定點(diǎn)管理,。

2. 及時(shí)將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院,、安寧療護(hù)中心,、護(hù)理院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。

3. 將符合條件的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍,。

4. 將依托中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

5. 根據(jù)臨床需要和基金保障能力,，將臨床使用廣泛,、功能療效明顯、優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍,。

6. 健全完善中醫(yī)診療類項(xiàng)目醫(yī)保支付政策,，穩(wěn)妥有序調(diào)整具有中醫(yī)特色、體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付類別,。

7. 建立與國(guó)家藥品目錄調(diào)整相聯(lián)動(dòng)的醫(yī)院制劑,、中藥飲片動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將符合臨床需求,、價(jià)格合理、療效確切的民族藥,、具有國(guó)家或有地方標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片（中藥配方顆粒）,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的中藥制劑按程序納入我省醫(yī)保目錄,。

8. 將“國(guó)談藥”中的中成藥納入“雙通道”管理，患者用藥渠道拓展到定點(diǎn)零售藥店,，更好地保障參保群眾用藥需求,。

9. 在重大疫情中，將應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件診療方案中的中成藥,、中藥飲片,、中醫(yī)診療項(xiàng)目以及經(jīng)省藥監(jiān)部門批準(zhǔn)或備案的專用方劑，按照國(guó)家及我省相關(guān)規(guī)定臨時(shí)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

10. 實(shí)施DRG付費(fèi)地區(qū)，要完善與疾病分類相銜接的中醫(yī)病癥分類等編碼體系,，積極探索中醫(yī)特色病組在DRG支付方式改革中的應(yīng)用,。

11. 實(shí)施DIP付費(fèi)地區(qū)，積極推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種實(shí)施按病種分值付費(fèi),，適當(dāng)提高病種分值,，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。

12. 分批遴選中醫(yī)特色明顯,、治療路徑清晰,、費(fèi)用穩(wěn)定的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，制定臨床路徑,，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)行單病種付費(fèi)，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià),。

13. 對(duì)康復(fù)醫(yī)療,、安寧療護(hù)等需長(zhǎng)期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，可按床日付費(fèi),。

14. 逐步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)涵,，將適宜在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目納入家庭醫(yī)生簽約內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一賦碼,。

15. 支持定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù),，實(shí)現(xiàn)線上、線下醫(yī)療服務(wù)同等支付政策,。開通醫(yī)保移動(dòng)支付功能,，實(shí)現(xiàn)參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)網(wǎng)上支付。

16. 健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，分批,、分類調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)先調(diào)整技術(shù)水平和傳承價(jià)值高、療效確切,、優(yōu)勢(shì)明顯的適宜技術(shù)的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目,，合理拉開技術(shù)等級(jí)差價(jià)。

17. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行現(xiàn)行國(guó)家規(guī)定的中藥飲片加成政策,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片,、配置的中藥制劑實(shí)行自主定價(jià)。

18. 利用全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控,、現(xiàn)場(chǎng)檢查等手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,，防范中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)、住院,、購(gòu)藥,、虛開診療項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金行為發(fā)生,。

19. 加強(qiáng)部門間協(xié)同配合,，建立醫(yī)保、公安,、中醫(yī)藥,、市場(chǎng)監(jiān)管部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合制度,。大力推進(jìn)行刑銜接,、紀(jì)委監(jiān)委再監(jiān)督等強(qiáng)力舉措，依法嚴(yán)厲查處各類定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違紀(jì)的行為,。