市政府關于印發(fā)徐州市職工醫(yī)療保險辦法的通知

徐政規(guī)〔2023〕8號

各縣（市、區(qū)）人民政府,，徐州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū),、徐州高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、徐州淮海國際港務區(qū)管委會,，市各委辦局（公司）,，市各直屬單位：

《徐州市職工醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市政府第20次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們,，希認真貫徹落實,。

徐州市人民政府

2023年6月20日

（此件公開發(fā)布）

徐州市職工醫(yī)療保險辦法

第一章　總則

第一條　為進一步健全和完善職工醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）,、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）,、《國家醫(yī)保局財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《江蘇省醫(yī)療保障條例》等法律和政策規(guī)定,，結合我市實際,，制定本辦法。

第二條　職工醫(yī)保必須堅持基本醫(yī)療保險水平與我市經(jīng)濟發(fā)展水平及各方面承受能力相適應,；堅持全覆蓋,、保基本,、多層次,、可持續(xù)；統(tǒng)籌推進住院和門診保障,；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納,，基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支；堅持實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合,；以收定支,，實現(xiàn)基金收支基本平衡、略有結余,。

第三條　職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌,，全市統(tǒng)一基本政策、待遇標準,、基金管理,、經(jīng)辦管理,、定點管理、信息系統(tǒng),。

第四條　政府在職工基本醫(yī)療保險制度之外,，建立職工大病保險制度，對參保職工發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障,。

第五條　市醫(yī)療保障行政部門負責全市職工醫(yī)保政策的制定,、組織實施、監(jiān)督管理以及基金管理工作,。各縣（市）、銅山區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域職工醫(yī)保管理工作,。

各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責提供經(jīng)辦服務,，具體承辦與職工醫(yī)保基金收支及使用相關的醫(yī)療保障事務,。

市財政部門負責全市職工醫(yī)?；鸬膶艄芾恚瑢鹗罩闆r進行監(jiān)督,；市審計部門依法對職工醫(yī)?；疬M行審計監(jiān)督。

各地衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管,、稅務、人社,、公安,、民政、退役軍人事務等部門按照各自職責,，協(xié)同做好職工醫(yī)保管理工作,。

第二章　參保范圍

第六條　本市所有用人單位，包括企業(yè),、機關事業(yè)單位,、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱“參保單位”）及其職工,，均應當按照屬地原則參加職工醫(yī)保,。全市分設市區(qū)（含賈汪區(qū)）、豐縣,、沛縣,、睢寧縣、邳州市,、新沂市,、銅山區(qū)等7個參保經(jīng)辦地區(qū)（以下簡稱“參保地”）,。

第七條　以下人員可以以個人身份，按照屬地原則參加職工醫(yī)保：

（一）具有我市戶籍或持我市公安部門發(fā)放的《江蘇省居住證》,、無雇工的個體工商戶以及非全日制,、臨時性和彈性工作的人員（以下簡稱“靈活就業(yè)人員”）。

（二）破產(chǎn)企業(yè)領取安置補償費的人員,、與用人單位解除勞動（人事）關系的人員,、在再就業(yè)服務中心內(nèi)退人員和協(xié)保人員。

第八條　跨地區(qū),、流動性大的省部屬企事業(yè)單位及其職工,，由其主管部門與市醫(yī)療保障局協(xié)商，以相對集中的方式參加職工醫(yī)保,。

第三章　參保登記和基金籌集

第九條　用人單位和個人應當按照《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省社會保險費征繳條例》規(guī)定,，辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納參保費用,。

第十條　基本醫(yī)療保險基金按照下列辦法籌集：

（一）基本醫(yī)療保險費由參保單位和參保人員雙方按規(guī)定及時足額繳納,，參保人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費由參保單位從其工資收入中代扣代繳。

（二）參保單位按職工工資總額的9%繳納基本醫(yī)療保險費,，在職職工按本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費,。

以個人身份參保的人員，繳費費率在單位和個人費率之和（11%）的基礎上,，降低1個百分點,。

（三）繳費基數(shù)的上限和下限按照江蘇省發(fā)布的標準確定。

第十一條　職工大病保險基金按照下列辦法籌集：

（一）職工大病保險籌資標準由市政府另行確定,。

（二）以個人身份參保人員,、退休人員由個人全額繳納。

（三）新參保人員參保當月,，按全年標準一次繳清當年費用,，以后年度應當于每年1月底前一次繳清全年費用。

（四）個人繳費從個人賬戶中劃繳,；個人賬戶資金余額不足時,，從下期賬戶劃入額中抵扣。

第十二條　參加基本醫(yī)療保險的用人單位,、職工和以個人身份參保人員必須同時參加職工大病保險,。未參加基本醫(yī)療保險的用人單位、職工和個人不能參加職工大病保險,。

第十三條　參保單位發(fā)生分立,、合并、兼并、轉讓等情況時,，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任,，按時足額繳納醫(yī)療保險費用。參保單位破產(chǎn),、改制,、關閉時應當清償欠繳的醫(yī)療保險費。

第十四條　困難和破產(chǎn),、關閉的國有,、集體企業(yè)按照下列辦法參保繳費：

（一）市屬困難企業(yè)由市審核認定工作小組認定；各縣（市,、區(qū)）按照有關規(guī)定分別對本地困難企業(yè)進行認定,。

（二）困難企業(yè)人員全員（包括在職職工和退休人員）參保的，基本醫(yī)療保險費由用人單位按在職職工工資總額的9%繳納,，正常劃入個人賬戶資金,。在職職工工資低于江蘇省發(fā)布的標準下限的，按下限執(zhí)行,。

（三）困難企業(yè)參保費用籌集不足時，由企業(yè)主管部門（集團公司）統(tǒng)籌調(diào)劑解決,；主管部門（集團公司）確實無力解決的,，根據(jù)企業(yè)困難程度，每年由同級財政給予一定的補助,，其余由企業(yè)和主管部門（集團公司）解決,。

（四）在徐省部屬企業(yè)參照本規(guī)定執(zhí)行。

第十五條　基本醫(yī)療保險費非因法定事由不得緩繳,、減免,。用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足,，并自欠繳之日起,，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的,，由有關行政部門依法處罰,。

第十六條　遇有重大突發(fā)性疾病流行或自然災害等不可抗力引發(fā)的特殊情況，導致基本醫(yī)療保險基金入不敷出時,，由各級政府按比例分擔,。

第十七條　市醫(yī)療保障局根據(jù)省下達的醫(yī)療保險參保擴面任務，每年初向各縣（市）,、銅山區(qū)分解下達醫(yī)療保險參保擴面計劃,。

第十八條　醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按同期活期存款利率計息；上年結轉的基金本息,，按3個月期整存整取銀行存款利率計息,；專戶的沉淀資金比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平,。利息收入并入醫(yī)療保險基金,。

第四章　統(tǒng)籌基金和個人賬戶

第十九條　基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶。個人賬戶計入辦法按照《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）和國家,、省相關規(guī)定執(zhí)行,。享受退休人員醫(yī)療保險待遇，但是沒有養(yǎng)老金的參保人員,，每月劃入個人賬戶資金額為基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%,。

第二十條　個人賬戶支付范圍包括：

（一）《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）等上級文件規(guī)定的支付范圍。

（二）副主任醫(yī)師,、主任醫(yī)師（含享受政府特殊津貼待遇的臨床醫(yī)學專家）門診診察費超出普通門診診察費的部分,，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師門診中醫(yī)辨證論治費（含享受政府特殊津貼待遇的臨床醫(yī)學專家）超出普通門診中醫(yī)辨證論治費的部分,；本人家庭醫(yī)生簽約服務費的個人自付部分,。

（三）個人賬戶可以購買符合條件的商業(yè)健康保險，可以在配偶,、父母,、子女間家庭共濟使用。

參保人員就醫(yī)購藥刷卡時,，發(fā)生的個人自付和自費費用優(yōu)先使用個人賬戶資金支付,。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,。

第二十一條　個人賬戶中的本金和利息僅供參保人員個人和家庭共濟使用,，可以結轉使用和依法繼承，不得挪作他用,。參保人員醫(yī)保關系轉移時，其個人賬戶結余資金轉移到新參保地職工醫(yī)保經(jīng)辦機構,。

參保人員出國定居,、死亡、調(diào)至未建立基本醫(yī)療保險制度的地區(qū),、退出職工醫(yī)保1年后未再繼續(xù)參加職工醫(yī)保,、參保關系終止的，本人,、繼承人可以申請一次性支取個人賬戶余額,。

第五章　待遇享受條件

第二十二條　醫(yī)療保險實行預繳費制，先繳費后享受待遇。用人單位和個人應當按照規(guī)定,，按月及時足額連續(xù)繳費,。

第二十三條　職工自用人單位為其足額繳納職工基本醫(yī)療保險費到賬的次日起，享受職工基本醫(yī)療保險待遇,。

參保單位中斷繳納醫(yī)保費的,，自中斷繳費的次月起視為欠費開始之日（以下簡稱“欠費日”），停止享受醫(yī)保待遇,。自欠費日起,，當月底之前補足欠費和滯納金的，補結算欠費期間的醫(yī)療費用,；次月及次月后補繳的,，自補繳到賬的次日起新發(fā)生的醫(yī)療費用可以享受醫(yī)保待遇,，因參保單位原因造成欠費的,，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保單位按照職工醫(yī)保規(guī)定的待遇標準為參保人員報銷,，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十四條　靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保的,，從參保繳費到賬之日起計算，設定2個月的待遇享受等待期,，待遇享受等待期滿后享受職工基本醫(yī)療保險待遇。待遇享受等待期內(nèi)個人賬戶可以正常使用,。

第二十五條　以個人身份參保人員,，中斷繳納基本醫(yī)療保險費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員負責。從中斷之月起,，6個月內(nèi)辦理續(xù)保的，按第二十三條補繳和享受中斷期間的醫(yī)保待遇,；中斷繳費6個月以上的和中斷繳費6個月以內(nèi)不足額補繳的，自重新繳費到賬之日起執(zhí)行2個月的待遇享受等待期,。

第二十六條　醫(yī)療保險繳費實行年限制度：

（一）參加醫(yī)療保險實行繳費年限制度,，繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。

（二）各參保地醫(yī)療保險制度啟動前,，參保職工符合國家和省規(guī)定的工齡或工作年限,，作為醫(yī)療保險視同繳費年限,；醫(yī)療保險實際繳費年限僅指醫(yī)療保險制度啟動后參加職工醫(yī)保實際繳費的年限。

（三）參保人員享受退休人員醫(yī)療保險待遇的,，必須同時符合下列條件：

1.用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡,；

2.醫(yī)療保險累計繳費年限，男滿25年,、女滿20年。

符合條件的參保人員,，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費,，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡,，但未達到以上規(guī)定年限的參保人員,，可以按照規(guī)定的繳費基數(shù)、繳費比例一次性補繳或繼續(xù)繳費到規(guī)定年限后,，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。一次性補繳的,，不補劃個人賬戶資金。

（四）國家和省有新規(guī)定的,，從其規(guī)定。

第二十七條　參保人員社會保險關系變動時,，用人單位或本人應當及時辦理醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)手續(xù),。參保人員在轉出、轉入地的職工醫(yī)保繳費年限可累計計算,。

已享受退休人員醫(yī)療保險待遇的參保人員不轉移醫(yī)療保險關系,。

第二十八條　退役軍人按照國家規(guī)定參加職工醫(yī)保，其在部隊服役年限視同繳費年限,。

第二十九條　軍隊文職人員參照國家公務員和事業(yè)單位工作人員參加所在地職工醫(yī)保,。

第三十條　軍人配偶在隨軍未就業(yè)期間的醫(yī)療保險繳費年限,，作為實際繳費年限，與其在地方參加職工醫(yī)保的繳費年限合并計算,。

第三十一條　各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定辦理退役軍人,、現(xiàn)役干部轉改文職人員,、隨軍未就業(yè)軍人配偶醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)和個人賬戶轉移。

第三十二條　沒有工作單位的離休干部遺屬參加職工醫(yī)保,，按照退休人員辦理手續(xù)。以離休干部所在單位的退休費的平均數(shù)為基數(shù)繳納參保費用,，連續(xù)實際繳費滿10年后，不再繳費,。原享受公費醫(yī)療單位的離休干部遺屬應當繳納的醫(yī)保費，由同級財政負擔,，其他單位由離休干部所在單位負擔,。

第三十三條　按照《國務院關于工人退休退職的暫行辦法》（國發(fā)〔1978〕104號）辦理退職,、現(xiàn)仍由原所屬單位每月發(fā)放退職費或生活費,，且原所屬單位已參加基本醫(yī)療保險的退職人員參加職工醫(yī)保,，繳費年限的計算參照退休人員規(guī)定執(zhí)行,。未達到規(guī)定繳費年限的,，以原所屬單位退休費平均數(shù)為基數(shù),，按照規(guī)定的繳費比例，由原所屬單位和個人分別繳費,。

第三十四條　服刑人員和服刑期滿釋放人員的醫(yī)療保險按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）服刑人員（不含社區(qū)服刑人員,。社區(qū)服刑人員系指被判處管制,、宣告緩刑、假釋,、暫予監(jiān)外執(zhí)行等社區(qū)服刑人員,，不含保外就醫(yī)人員）在服刑期間,，不得參加職工醫(yī)保。原參保人員在服刑期間應當停止參保繳費并停止享受職工醫(yī)保待遇,。

（二）服刑人員刑滿釋放后未達法定退休年齡的以及社區(qū)服刑人員在社區(qū)服刑期間，可根據(jù)自身就業(yè)狀況選擇參加職工醫(yī)保,，并按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

（三）服刑人員刑滿釋放后達到法定退休年齡的,，符合第二十六條規(guī)定條件的,，可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

（四）退休后服刑的刑滿釋放人員,，服刑前已享受退休人員醫(yī)保待遇的，可恢復享受退休人員醫(yī)療保險待遇,；服刑前尚未享受退休人員醫(yī)保待遇的,，符合第二十六條規(guī)定的條件后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇,。其中對取消退休待遇由原單位酌情發(fā)放生活費的人員，每月劃入個人賬戶資金額為基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%,，有關手續(xù)由退休時所在單位或生活費發(fā)放單位辦理。

（五）參保人員因服刑中斷的職工醫(yī)保費不得補繳,。

第六章　職工醫(yī)保待遇

第三十五條　參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用，基金按規(guī)定支付,?；鸩挥柚Ц斗秶凑铡吨腥A人民共和國社會保險法》、其他相關法律法規(guī)和政策的規(guī)定執(zhí)行,。

第三十六條　建立職工醫(yī)?；鸱旨壊顒e化支付機制,，促進分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設,，引導合理就醫(yī)秩序的形成。

第三十七條　基本醫(yī)療保險待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇,、門診慢特病待遇,、住院待遇、家庭病床待遇和國家,、省規(guī)定的其他待遇。具體標準由市醫(yī)療保障局會同市財政局,、市衛(wèi)生健康委員會另行制定,。

以個人身份參保人員,，其生育的醫(yī)療費用納入職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｏ硎苌尼t(yī)療費用待遇后,，不再按照生育保險規(guī)定享受職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用補助。

第三十八條　職工大病保險待遇具體標準由市醫(yī)療保障局會同市財政局,、市衛(wèi)生健康委員會另行制定,。

第三十九條　建立全市統(tǒng)一的公務員醫(yī)療補助制度,，具體規(guī)定由市政府另行制定。

第七章　就醫(yī)管理

第四十條　參保人員應當憑醫(yī)療保障憑證（含社會保障卡）就醫(yī),、購藥。

第四十一條　職工醫(yī)保執(zhí)行國家和省確定的醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目目錄,、特殊醫(yī)用材料目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄。參保人員使用目錄內(nèi)乙類藥品,、醫(yī)療服務項目,、特殊醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施發(fā)生的醫(yī)療費,，由個人按規(guī)定先行自付部分費用后,，再按規(guī)定的報銷比例享受待遇。

除急診搶救外,，定點醫(yī)療機構在使用醫(yī)保支付范圍外的價格較高的藥品,、醫(yī)用材料、診療項目和醫(yī)療服務設施時,，應當履行告知義務,；未告知的，發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機構承擔,。具體事先告知的范圍和程序由《徐州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》約定,。

第四十二條　參保人員門診和住院實行基層首診和雙向轉診制度。參保人員應當優(yōu)先選擇在基層醫(yī)療機構和縣級（二級）醫(yī)療機構就醫(yī),。

第四十三條　異地安置,、長期居住、常駐異地工作人員（以下簡稱“駐外人員”）和異地轉診人員須按照規(guī)定辦理備案手續(xù),，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇,。

第四十四條　外傷、中毒患者需先行稽核,，符合醫(yī)保支付規(guī)定的方可享受醫(yī)?；鹬Ц兜拇觥?/span>

第四十五條　除急診搶救外,，參保人員在非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用,，醫(yī)保基金不予支付,。

第四十六條　參保人員在不同地區(qū)或者不同醫(yī)療保險險種間重復參保的,，待遇不得重復享受。

第四十七條　職工醫(yī)保的結算年度為每年的1月1日至12月31日。

第八章　基金監(jiān)督和管理

第四十八條　職工醫(yī)?；鸺{入市財政專戶管理,，單獨核算、?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用,。審計,、財政等部門要加強對基金的監(jiān)督管理。市醫(yī)療保障局要定期向社會公布職工醫(yī)?；鹗罩ЫY余情況,，主動接受社會監(jiān)督。根據(jù)“以收定支,、收支平衡,、略有結余”的原則，按照“總量控制,、月度結算,、年終決算、質(zhì)量考核,、合理超支分擔”的要求,，由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)生健康委員會制訂結算辦法,。

第四十九條　參保人員在定點醫(yī)藥機構門診,、住院、家庭病床治療和購藥發(fā)生的費用,，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑啥c醫(yī)藥機構予以記賬,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月與定點醫(yī)藥機構結算,；屬于個人自負的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)藥機構向參保人員按實收取,。

第五十條　全面推行總額預算下的多元復合式醫(yī)保支付方式,，切實加強基金管理，控制醫(yī)療費用不合理增長,，保障參保人員基本醫(yī)療,，確保基金運行安全,。

第五十一條　職工醫(yī)保定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理,，通過簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，明確相應的權利和義務。

定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行職工醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)保服務協(xié)議,，自覺接受醫(yī)保部門的監(jiān)管,，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務。

第五十二條　相關單位及其工作人員,、參保人員違反有關管理規(guī)定的,，根據(jù)法律法規(guī)和《徐州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（定點零售藥店）醫(yī)療服務協(xié)議》處理；構成犯罪的,，依法追究刑事責任,。

第九章　附則

第五十三條　本辦法規(guī)定的籌資標準、待遇水平,、服務管理等政策,，由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市衛(wèi)生健康委員會,，根據(jù)上級要求,、經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金運行情況，適時提出調(diào)整意見,，報市政府批準后執(zhí)行,。

第五十四條　本辦法自2023年6月21日起施行，有效期至2028年6月20日,?！缎熘菔新毠めt(yī)療保險辦法》（徐政規(guī)〔2022〕6號）同時廢止。2023年6月1日至2023年6月20日的職工基本醫(yī)療保險事項參照本辦法施行,。