守好群眾“看病錢”“救命錢”——我國多部門將加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管

為進(jìn)一步守好群眾“看病錢”“救命錢”,，國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》,，明確將加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力,、安全規(guī)范,、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系,。

如何加強醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管？國家醫(yī)保局、公安部等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人9日在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上作介紹,。

織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)

“截至2023年4月，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)341.5萬家次,，處理162.9萬家次,，追回醫(yī)保資金805億元。”國家醫(yī)保局副局長顏清輝介紹,，目前已經(jīng)初步構(gòu)建打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢,。

針對面臨的突出難點問題，意見提出了一系列舉措,，目的是要嚴(yán)監(jiān)管,、出重拳，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng),，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機。

顏清輝介紹,，意見明確醫(yī)?；鹗褂酶鳝h(huán)節(jié)的監(jiān)管責(zé)任，包括醫(yī)保行政監(jiān)管責(zé)任,、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任,、定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用自我管理主體責(zé)任等,，推動形成齊抓共管的綜合治理格局,。

其中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查是維護(hù)基金安全的重要一環(huán),。目前,，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量達(dá)到1800萬人次，最高達(dá)到3476萬人次,，涉及基金的日常審核結(jié)算均由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé),。

國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文介紹，下一步將用好醫(yī)保智能審核系統(tǒng),，有序?qū)崿F(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)年度核查全覆蓋等,，進(jìn)一步落實經(jīng)辦機構(gòu)的審核檢查職責(zé)。

推動構(gòu)建全方位,、多層次,、立體化醫(yī)保基金監(jiān)管體系

“意見把現(xiàn)實中管用有效的措施明確下來,，通過飛行檢查,、專項整治,、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控,、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管方式,，打好監(jiān)管組合拳。”顏清輝介紹,。

其中,，飛行檢查是醫(yī)保基金監(jiān)管的一把“利劍”,。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹,，近年來，國家醫(yī)保局聯(lián)合多個部門持續(xù)組織開展飛行檢查,，累計派出國家飛行檢查組184組次,，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家。

在推動專項整治常態(tài)化方面,，公安部刑事偵查局負(fù)責(zé)人鄭翔介紹,，打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪是2022年夏季治安打擊整治“百日行動”的一項重要內(nèi)容,，期間破獲案件1010起,，追繳醫(yī)保基金4.5億余元,。

當(dāng)前,，醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題僅依靠醫(yī)保部門單方面的力量很難發(fā)現(xiàn)。為強化社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的重要作用,，2022年下半年,，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部對相關(guān)獎勵辦法進(jìn)行修訂，把獎勵最高金額由10萬元提高至20萬元,。

據(jù)介紹,，2018年以來，全國根據(jù)舉報投訴線索核查,，共追回資金約17億元,，全國累計兌現(xiàn)舉報獎勵資金約703萬元。

新技術(shù)不斷賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管

醫(yī)?；鸨O(jiān)管點多,、線長,、面廣，要織牢織密監(jiān)管網(wǎng),，需要用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管,。

“從個體到團伙，再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保,，騙保形式隱蔽,、手段多樣。”蔣成嘉舉例說,，以誘導(dǎo)住院,、虛假住院為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品,、提供免費體檢等方式,，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮,。

蔣成嘉說,，去年借助建立“虛假住院”模型與大數(shù)據(jù)分析，一周時間完成了對全國42萬余家定點醫(yī)療機構(gòu),、近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析,，并發(fā)現(xiàn)可疑線索，有效破解傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難,、效率低的難題,。

此外，非法倒賣醫(yī)保藥品涉及人員廣泛,，環(huán)節(jié)多,、鏈條長、跨區(qū)域作案特征明顯,，也是欺詐騙保的“頑疾”,。蔣成嘉說，通過開發(fā)“醫(yī)保藥品倒賣”模型,，現(xiàn)已篩查出一批高度可疑的案件線索,，下一步將聯(lián)合公安機關(guān)開展精準(zhǔn)打擊，重點懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”,。

2023年5月,，國家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》,，其中知識庫是智能審核監(jiān)控所需的知識和依據(jù),，規(guī)則庫是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。

“目前,，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾,，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。”隆學(xué)文說,，智能審核監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬?ldquo;第一道防線”,。

來源：新華社