關(guān)于印發(fā)《江蘇省醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)》的通知

蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕27號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：

為貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障條例》《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》有關(guān)要求,，進(jìn)一步規(guī)范全省醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作,，統(tǒng)一經(jīng)辦流程,，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益,，持續(xù)提升醫(yī)療救助服務(wù)水平,，制定《江蘇省醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。

                            江蘇省醫(yī)療保障局辦公室

                                2023年6月16日     

（此件公開發(fā)布）

江蘇省醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）

第一章  總  則

第一條  為規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理,，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益,，確保困難人員應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救,，持續(xù)提升醫(yī)療救助服務(wù)水平,，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障條例》《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》等精神，結(jié)合實際,，制定本規(guī)程,。

第二條  本規(guī)程適用于醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作。主要包括人員身份信息管理,、資助參保,、待遇支付、基金管理與使用,、核查監(jiān)管等,。

第三條  建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)與民政,、財政,、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù),、鄉(xiāng)村振興,、總工會,、殘聯(lián)等部門工作協(xié)作，推動做好醫(yī)療保障,、社會救助,、醫(yī)療衛(wèi)生、慈善商保和經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),。

第四條  醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助的統(tǒng)籌規(guī)劃,、政策制定、基金監(jiān)督,、信息系統(tǒng)建設(shè)等工作,，健全與相關(guān)部門的有效銜接和聯(lián)動機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助人員參保管理,、待遇核定給付,、費(fèi)用審核管理、基金結(jié)算支付,、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等經(jīng)辦管理工作,，配合財政部門做好預(yù)算編制、資金撥付,、績效評價等基金管理工作,，做好與相關(guān)部門之間的數(shù)據(jù)共享、反饋,。

省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程,，指導(dǎo)條線做好醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)工作；設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理規(guī)程,，結(jié)合實際,，細(xì)化本地區(qū)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程，指導(dǎo)縣（市,、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療救助經(jīng)辦精細(xì)化管理服務(wù)水平,。

第二章  人員身份信息管理

第五條  對經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定的醫(yī)療救助對象（以下簡稱“救助對象”），按規(guī)定實施分類救助,。

第六條  各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門依托國家醫(yī)療保障信息平臺,，建立統(tǒng)一的救助對象信息庫，實行救助對象信息規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化管理,。省級醫(yī)療保障部門整合各市救助對象基本信息，形成全省統(tǒng)一的救助對象數(shù)據(jù)庫,，加強(qiáng)數(shù)據(jù)集中管理,。

第七條  建立部門信息交互機(jī)制，明確救助對象信息交互內(nèi)容。救助對象信息數(shù)據(jù)交互內(nèi)容應(yīng)包括人員姓名,、性別,、證件類型、證件號碼,、救助類型,、救助類型確定部門、戶籍地址,、居住地址,、手機(jī)號碼,、身份認(rèn)定時間,、身份終止時間、救助身份認(rèn)定地區(qū)等內(nèi)容,，各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門可結(jié)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作實際進(jìn)行拓展,。

第八條  部門信息數(shù)據(jù)通過信息系統(tǒng)完成互聯(lián)互通、共享應(yīng)用,，確保數(shù)據(jù)交互及時,、完整、準(zhǔn)確,、可回溯,。暫不具備條件的，可按月通過光盤等信息載體進(jìn)行數(shù)據(jù)交互,，同時提供加蓋部門公章的紙質(zhì)材料,。

第九條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對救助對象身份認(rèn)定部門交互的醫(yī)療救助人員數(shù)據(jù)須開展校驗，確保接收數(shù)據(jù)完整,、規(guī)范,、有效。對不符合交互標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù),，明確存在問題,，及時反饋數(shù)據(jù)提供部門，調(diào)整完善后重新進(jìn)行數(shù)據(jù)交互,。

第十條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對通過校驗的信息數(shù)據(jù),，統(tǒng)一納入救助對象信息庫，按照國家醫(yī)保信息平臺醫(yī)療救助人員分類代碼對救助對象身份信息進(jìn)行編碼管理,。

第十一條  對救助對象身份信息實行動態(tài)管理,，救助對象的身份確認(rèn)、變更,、解除,，以及參保關(guān)系變動等，均應(yīng)在信息系統(tǒng)中明確信息標(biāo)識。

第十二條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實時或按月將救助對象身份信息與基本醫(yī)保參保信息,、救助待遇情況進(jìn)行清查核對,，避免漏保多保，確保救助待遇給付規(guī)范精準(zhǔn),。

第十三條  建立高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測和信息反饋機(jī)制,，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后,，個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭成員,，開展重點監(jiān)測，做到及時預(yù)警,，并將信息反饋相關(guān)部門進(jìn)行共享和核查比對,。

第三章  資助參保

第十四條  全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策，對符合條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼,，對其中特困供養(yǎng)人員,、最低生活保障家庭成員、困境兒童,、符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象,、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的二十世紀(jì)六十年代精減退職職工等全額資助參保；低保邊緣家庭成員,、支出型困難家庭中的大重病患者,、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者、設(shè)區(qū)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員,，由各設(shè)區(qū)市按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%給予定額資助參保,。

原建檔立卡低收入人口醫(yī)保幫扶按過渡期有關(guān)政策執(zhí)行。

第十五條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保資助參保分為集中參保和日常參保兩種情形：

（一）集中參保,。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保集中繳費(fèi)期內(nèi)符合資助參保條件的人員,，可統(tǒng)一集中辦理下一年度資助參保登記手續(xù)。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保集中繳費(fèi)期被認(rèn)定為救助對象的,，已繳納的下一年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi),，可按規(guī)定依申請辦理退費(fèi)手續(xù)。

（二）日常參保,。每月新增符合資助參保條件的人員,，按規(guī)定做好日常資助參保工作。在被認(rèn)定為救助對象前,，已自行繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)用的,，不再享受資助參保，不予退費(fèi),。

第十六條  在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保集中繳費(fèi)期前取消醫(yī)療救助身份的,，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過電話,、短信等方式，及時通知其按規(guī)定繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi),。

第十七條  參保人在一地以居民身份參保,、一地以政府資助人員重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保或兩地同時享受資助參保政策的,，征得參保人意見后,，確定其保留一地參保關(guān)系，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)留存相關(guān)資料進(jìn)行備案,。已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費(fèi)補(bǔ)貼,，依申請辦理退費(fèi)時，需按規(guī)定退回已經(jīng)享受的參保繳費(fèi)補(bǔ)貼,。

第十八條  發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”,、村（社區(qū)）基本醫(yī)保公共服務(wù)點等基層醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)點醫(yī)保服務(wù)功能，加強(qiáng)部門工作協(xié)同,，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理,、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋，并做好基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助相關(guān)政策宣傳以及醫(yī)保異地就醫(yī)備案,、手工（零星）報銷等幫辦代辦服務(wù),。

第四章  待遇支付

第十九條  在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的救助對象，按規(guī)定享受醫(yī)療救助待遇,，并實行基本醫(yī)保,、大病保險和醫(yī)療救助待遇 “一站式”結(jié)算。

第二十條  享受醫(yī)療救助待遇的救助對象,，待遇享受時間應(yīng)與相關(guān)部門認(rèn)定救助身份時間一致,。終止救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇,。住院治療期間終止救助對象身份的,，當(dāng)次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療救助待遇；住院治療期間取得救助對象身份的,，當(dāng)次住院起即可按救助對象類別享受醫(yī)療救助待遇,。

第二十一條  對未參保的新增救助對象，及時資助參保,，免除待遇享受等待期,；在醫(yī)療保險待遇享受等待期被認(rèn)定為救助對象的，取消待遇享受等待期,。救助對象從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)保的,，免除待遇享受等待期。

第二十二條  具有多重身份的救助對象，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇,，不得重復(fù)享受,。

第二十三條  因單位欠費(fèi)等情形造成救助對象無法享受基本醫(yī)保、大病保險待遇的,，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取手工（零星）報銷方式先行支付救助政策規(guī)定的待遇。

第二十四條  對異地就學(xué),、就業(yè)等情況,，由救助對象身份相對應(yīng)的生活保障（補(bǔ)助、待遇）領(lǐng)?。ㄏ硎埽┑亟o予醫(yī)療救助,。

第二十五條  辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的救助對象，在就醫(yī)地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的,，按照規(guī)定實行“一站式”結(jié)算,。

對長期異地居住和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行救助身份認(rèn)定地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn),；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍，確實困難的可降低比例予以救助,，降低幅度不超過20個百分點,。

第二十六條  對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的,，各地給予傾斜救助,，具體救助標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)市人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定。傾斜救助待遇通過“一站式”結(jié)算或手工（零星）報銷的方式處理,，避免過度保障,。

第二十七條 在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥未能“一站式”結(jié)算的救助對象，可通過手工（零星）報銷享受相應(yīng)待遇,。對于部分救助對象因新參保,、異地參保等原因存在未及時結(jié)算醫(yī)療救助待遇的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好手工（零星）報銷提醒工作,，避免待遇給付不到位,。

第二十八條  辦理手工（零星）報銷的救助對象，按照《關(guān)于規(guī)范優(yōu)化基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷服務(wù)工作的通知》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。單次門診1千元以下的小額申報費(fèi)用,，辦結(jié)時限為5個工作日；一般業(yè)務(wù)辦理時限為10個工作日,，特殊情況不超過20個工作日,。完成支付后,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向救助對象反饋辦理結(jié)果。

第五章 基金管理與使用

第二十九條  醫(yī)療救助基金按照公平,、公正,、收支平衡的原則進(jìn)行管理和使用，納入財政專戶管理,，單獨建賬,、獨立核算、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得侵占或挪用。

第三十條  醫(yī)療救助基金按照政府主導(dǎo),、社會參與的原則進(jìn)行籌集,，醫(yī)療保障部門要配合財政等部門做好醫(yī)療救助基金年度預(yù)算編制工作。

第三十一條  建立醫(yī)療救助基金定期對賬制度,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按季度與財政部門對賬,，防范基金風(fēng)險。

第三十二條  按照國家統(tǒng)一的社會保險基金會計制度規(guī)定,，合理設(shè)置和使用會計科目及明細(xì)科目,，真實完整記錄、核算反映醫(yī)療救助基金收支情況,。

醫(yī)療救助基金收入通過“財政補(bǔ)貼收入”“利息收入”“其他收入”等科目核算,。“財政補(bǔ)貼收入”應(yīng)分中央、省,、市、縣級次進(jìn)行明細(xì)核算,；“其他收入”科目下設(shè)“捐贈收入”“彩票公益投入”“公益慈善”等進(jìn)行明細(xì)核算,。

醫(yī)療救助基金支出通過“社會保險待遇支出”“其他支出”等科目核算。“社會保險待遇支出”科目下設(shè)“住院救助支出”“門診救助支出”進(jìn)行明細(xì)核算,，“其他支出”科目下設(shè)“資助參保支出”等進(jìn)行明細(xì)核算,。

醫(yī)療救助支出戶利息收入應(yīng)定期繳存社會保險基金財政專戶，并納入醫(yī)療救助基金統(tǒng)一管理,。

第三十三條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療救助基金收入,、支出、結(jié)余以及支出結(jié)構(gòu)等情況定期開展分析,，加強(qiáng)救助基金管理,，提高醫(yī)療救助基金使用效率。

第三十四條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用,，按照基本醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清算辦法和經(jīng)辦流程執(zhí)行,。

第三十五條  救助對象異地就醫(yī)直接結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療救助基金支付費(fèi)用,，納入基本醫(yī)保異地就醫(yī)費(fèi)用范圍統(tǒng)一清算。

第三十六條  醫(yī)療保障部門會同財政部門組織開展醫(yī)療救助基金績效評價工作,，根據(jù)工作需要可委托第三方機(jī)構(gòu)開展,。

第六章 核查監(jiān)管

第三十七條  完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定的醫(yī)保服務(wù)范圍,，規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本,，并明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求,、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù),。

第三十八條  醫(yī)療救助相關(guān)協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對救助對象身份標(biāo)識的管理,；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為引導(dǎo),，實行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診,；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容,，提升服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算,；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)救助對象優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品,、醫(yī)用耗材和診療項目，加強(qiáng)救助對象基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用控制,，對經(jīng)基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后,，救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi),；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基層首診轉(zhuǎn)診的救助對象住院實行“先診療后付費(fèi)”、免除其住院押金等內(nèi)容,。

第三十九條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為監(jiān)督,，對違反服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療救助基金流失或浪費(fèi)的,，以及未按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)的,，按照服務(wù)協(xié)議約定處理。嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為,，確保救助基金安全,。

第四十條  醫(yī)療保障部門及其工作人員不依法履行救助管理職責(zé)，玩忽職守,、濫用職權(quán),、徇私舞弊的，由上級行政機(jī)關(guān)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)責(zé)令改正,；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法追究責(zé)任,。

第四十一條  任何單位和個人采取虛報,、隱瞞、偽造等手段,，騙取醫(yī)療救助基金的,，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會救助暫行辦法》《江蘇省醫(yī)療保障條例》等有關(guān)法律法規(guī)予以處理。

第七章  附則

 第四十二條  本規(guī)程由江蘇省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,。

 第四十三條  本規(guī)程自發(fā)文之日起執(zhí)行,。