江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)

關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見

蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)：

為貫徹落實(shí)《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）要求,，推動(dòng)國家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱“國談藥”）落地,，滿足廣大參保患者合理用藥需求,，現(xiàn)結(jié)合我省實(shí)際,，就建立完善國談藥“雙通道”管理機(jī)制制定如下實(shí)施意見。

一,、總體要求

堅(jiān)持以人民為中心的理念,，建立健全國談藥“雙通道”用藥保障機(jī)制，即通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道,，滿足國談藥供應(yīng)保障,、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制,。在確?；鸢踩疤嵯拢M(jìn)一步提升國談藥供應(yīng)保障水平,。

二,、實(shí)施分類管理，制定相應(yīng)的支付政策

綜合考慮臨床價(jià)值,、患者合理的用藥需求等因素,，對(duì)國談藥施行分類管理，分為“雙通道”管理藥品和常規(guī)乙類管理藥品,。

（一）“雙通道”管理藥品

國談藥中臨床價(jià)值高,、患者急需、替代性不高的品種及創(chuàng)新藥品,，納入“雙通道”管理,，其中優(yōu)先將使用周期長(zhǎng)、療程費(fèi)用高的藥品及創(chuàng)新藥品,，根據(jù)基金承受能力,，實(shí)行單獨(dú)支付政策。“雙通道”管理及其單獨(dú)支付藥品范圍,，由省醫(yī)保部門通過規(guī)范程序確定，并向社會(huì)公布,，全省統(tǒng)一執(zhí)行,，各地不得調(diào)整。國家藥品目錄有調(diào)整,，將及時(shí)進(jìn)行更新,。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用單獨(dú)支付藥品，不設(shè)起付線，直接納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付,，職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例不低于70%,，居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例不低于60 %。并做好與現(xiàn)行住院,、門慢,、門特等政策的銜接，保證原有的待遇不降低,。

除納入單獨(dú)支付的藥品外,，其他“雙通道”管理藥品，執(zhí)行各地現(xiàn)行政策,，實(shí)行參?；颊咴趪勊幎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購藥待遇一致。

（二）常規(guī)乙類管理藥品

其他國談藥按常規(guī)乙類藥品管理,。參保人員使用按常規(guī)乙類管理藥品,，執(zhí)行各地現(xiàn)行支付政策和經(jīng)辦服務(wù)管理。

三,、明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遴選程序,，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整

為進(jìn)一步提升國談藥的供應(yīng)保障水平，健全相關(guān)管理機(jī)制,，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上,，開展國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遴選，進(jìn)一步提高國談藥的可及性,。

（一）國談藥定點(diǎn)零售藥店遴選,。堅(jiān)持公開、公平,、公正原則,，由省醫(yī)保部門統(tǒng)一制定國談藥定點(diǎn)零售藥店遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序，將資質(zhì)合規(guī),、管理規(guī)范,、信譽(yù)良好、安全供應(yīng),、布局合理,、并且滿足對(duì)所售藥品已實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店納入國談藥定點(diǎn)零售藥店。建立健全國談藥定點(diǎn)零售藥店退出機(jī)制,，適度競(jìng)爭(zhēng),、有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)調(diào)整,。

各設(shè)區(qū)市綜合考慮人口分布和參?；颊呔歪t(yī)便捷，根據(jù)省醫(yī)保部門統(tǒng)一確定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店確認(rèn)為國談藥定點(diǎn)零售藥店,，簽訂國談藥用藥保障服務(wù)協(xié)議,。

（二）國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選。各設(shè)區(qū)市應(yīng)將具備相應(yīng)診療技術(shù),、按功能定位和臨床需求及時(shí)配備國談藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，確認(rèn)為國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

各設(shè)區(qū)市遴選確認(rèn)的國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)省醫(yī)保局備案,。省醫(yī)保部門及時(shí)主動(dòng)向社會(huì)發(fā)布國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息,，接受社會(huì)監(jiān)督。原則上確?？h（市,、區(qū)）域內(nèi)國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店至少各1家。

四,、規(guī)范使用,，落實(shí)責(zé)任

國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和追溯機(jī)制，落實(shí)儲(chǔ)存,、配送,、使用等環(huán)節(jié)的安全責(zé)任，確保“雙通道”管理藥品質(zhì)量安全,。對(duì)存儲(chǔ)等有特殊要求的藥品,，要遴選具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的機(jī)構(gòu)，承擔(dān)儲(chǔ)存,、配送任務(wù),。

國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立國談藥進(jìn)院審批綠色通道，按需配備,、應(yīng)采盡采,。要嚴(yán)格遵守臨床用藥管理政策和規(guī)范，患者在國談藥零售藥店購買注射類國談藥品,，必須由國談藥定點(diǎn)零售藥店按照冷鏈運(yùn)輸?shù)纫笈渌椭炼c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，由院內(nèi)調(diào)配后注射使用，確保臨床用藥安全,。定點(diǎn)零售藥店要確保納入“雙通道”管理藥品的供應(yīng),。要嚴(yán)格執(zhí)行國談藥價(jià)格規(guī)定，不得以超過國家談判約定的支付標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格銷售,。

五,、加強(qiáng)管理，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

（一）強(qiáng)化“三定”管理

“雙通道”管理藥品實(shí)行“三定”管理,，即定國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定國談藥定點(diǎn)零售藥店、定國談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師,，單獨(dú)支付的藥品在“三定”管理的基礎(chǔ)上,，實(shí)行患者就醫(yī)取藥實(shí)名制管理。省醫(yī)保部門制定“雙通道”管理藥品經(jīng)辦規(guī)程,，指導(dǎo)各設(shè)區(qū)市建立健全“三定”管理實(shí)施辦法,，遴選符合條件“雙通道”管理藥品的責(zé)任醫(yī)師，確認(rèn)后的責(zé)任醫(yī)師名單報(bào)省醫(yī)保局備案,。“三定”名單在全省范圍內(nèi)共享互認(rèn),。

（二）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通,，參?；颊咴趪勊幎c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥時(shí)，僅支付按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算,，推進(jìn)“雙通道”管理藥品“一站式”結(jié)算。

結(jié)合國談藥使用情況,，合理調(diào)整國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo),，對(duì)實(shí)行單獨(dú)支付藥品，不納入醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制范圍,。在有效管控風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)將“雙通道”管理藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍,。

六,、強(qiáng)化監(jiān)管，防范風(fēng)險(xiǎn)

依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng),，省統(tǒng)一部署處方流轉(zhuǎn)平臺(tái),，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、國談藥定點(diǎn)零售藥店,，保證國談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師開具的電子處方在符合國家處方管理相關(guān)規(guī)定的前提下，順暢流轉(zhuǎn)至國談藥定點(diǎn)零售藥店,。以處方流轉(zhuǎn)為核心,，落實(shí)“三定”、可追溯,、實(shí)名制管理等要求,，實(shí)現(xiàn)患者實(shí)名管理、待遇準(zhǔn)入,、復(fù)查評(píng)估,、支付管理以及對(duì)責(zé)任醫(yī)師,、處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管。

完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,，簽訂“雙通道”管理藥品用藥保障服務(wù)協(xié)議或在兩定協(xié)議中增加專項(xiàng)內(nèi)容,。強(qiáng)化國談藥特別是“雙通道”藥品的使用管理，細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則,，引入智能監(jiān)控,，嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫(yī)保資金的行為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員虛假提供享受國談藥待遇和參保人員轉(zhuǎn)賣國談藥獲取非法利益的行為,，嚴(yán)格按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出處罰,。加強(qiáng)“雙通道”管理藥品費(fèi)用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整完善監(jiān)管政策措施,，確?；鸢踩?/span>

七,、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，扎實(shí)推進(jìn)國談藥落地

國談藥落地工作關(guān)系參保患者切身利益,，黨中央,、國務(wù)院高度重視，社會(huì)各界廣泛關(guān)注,，各級(jí)醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，周密部署、細(xì)化措施,、夯實(shí)責(zé)任,，制定方案。精心測(cè)算,，制定相應(yīng)的保障政策,。加強(qiáng)宣傳，合理引導(dǎo)公眾預(yù)期,，營(yíng)造良好的輿論氛圍,。統(tǒng)籌做好“雙通道”管理機(jī)制與門診統(tǒng)籌、支付方式改革,、帶量采購,、異地就醫(yī)等政策的銜接。妥善處理政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題,，確保平穩(wěn)推進(jìn),，落地落實(shí)。

本通知下發(fā)后,，原有的特藥政策按本通知規(guī)定執(zhí)行,。

江蘇省醫(yī)療保障局    江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2021年6月15日