國家醫(yī)療保障局2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告

為深入貫徹落實黨中央、國務院關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的決策部署,，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度,，嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為,，2021年國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局對全國29個省份的68家定點醫(yī)療機構（三級醫(yī)院29家、二級醫(yī)院15家,、一級醫(yī)院22家,、醫(yī)養(yǎng)結合機構2家）醫(yī)?；鹗褂们闆r開展飛行檢查工作。北京市,、內(nèi)蒙古自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設兵團因新冠肺炎疫情等影響未完成現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)將有關情況公告如下：

一、飛行檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題

國家飛行檢查組在檢查中發(fā)現(xiàn),，被檢定點醫(yī)療機構存在醫(yī)保管理問題和重復收費,、超標準收費、分解項目收費,、違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查、超醫(yī)保支付限定用藥,、串換診療項目和將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結算等違法違規(guī)問題,，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?.03億元。具體如下：

（一）定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理問題,。一是住院管理不規(guī)范,。主要表現(xiàn)為醫(yī)保卡管理混亂,，如住院處存放已出院病人醫(yī)?？ǎ蛔≡禾庒t(yī)?；颊咝畔⒏虏患皶r等,。二是制度管理落實不到位。主要表現(xiàn)為醫(yī)療機構對依法依規(guī)使用醫(yī)?；鹫J識不足，或者沒有專門機構及人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作,，內(nèi)部管理制度不健全,、不嚴密、常態(tài)化自查自糾不深入,，違規(guī)使用醫(yī)?；饡r有發(fā)生。三是病案管理不規(guī)范,。主要表現(xiàn)為醫(yī)院為參保人員建立的治療檔案不完整,，無臨時醫(yī)囑單，部分記錄單沒有醫(yī)師簽名等,。

（二）醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)問題,。一是重復收費、超標準收費,、分解項目收費,。被檢查的68家定點醫(yī)療機構中59家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額1.5億余元,，占涉嫌違法違規(guī)總金額的30%,。二是串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項目,。被檢查的68家定點醫(yī)療機構中50家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬元,，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%,。三是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查,、超量開藥,、重復開藥。被檢查的68家定點醫(yī)療機構中45家存在此類問題,，涉嫌違法違規(guī)金額8531萬元,，占涉嫌違法違規(guī)總金額的17%。四是將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y算。被檢查的68家定點醫(yī)療機構中52家存在此類問題,，涉嫌違法違規(guī)金額7014萬元,，占涉嫌違法違規(guī)總金額的14%。五是分解住院,、掛床住院,。被檢查的68家定點醫(yī)療機構中14家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額270萬元,，占涉嫌違法違規(guī)總金額的0.5%,。六是其他違法違規(guī)問題。被檢查的68家定點醫(yī)療機構中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥,、無資質開展診療服務,、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題,，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬元,，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。

二、飛行檢查整改落實情況

國家醫(yī)保局飛檢組飛行檢查后,，各被檢地方醫(yī)保局認真落實國家飛檢組的要求,，迅速組織力量開展核實，通過數(shù)據(jù)比對,、病歷復核,，逐條逐項核實國家飛檢組反饋的問題，逐一建立復核臺賬,，依法依規(guī)處理違法違規(guī)行為,，并積極落實整改要求。

（一）后續(xù)核查整改情況,。一是依法依規(guī)追回醫(yī)?；稹Ｆ渲?，寧夏,、上海等8省份的醫(yī)保部門全數(shù)追回國家飛檢組移交的問題金額。二是作出行政處罰,。上海,、江西醫(yī)保部門分別對違規(guī)使用醫(yī)保基金的上海市同濟大學附屬同濟醫(yī)院和江西省九江市都昌縣人民醫(yī)院作出了行政處罰,，黑龍江,、吉林、湖南醫(yī)保部門對違法違規(guī)定點醫(yī)療機構正在履行行政處罰程序,。三是依協(xié)議作出其他處理,。吉林醫(yī)保部門依據(jù)協(xié)議解除了涉嫌虛記收費等違法違規(guī)行為的德惠民康醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議。重慶,、福建,、四川醫(yī)保部門扣除違規(guī)定點醫(yī)療機構違約金。河北醫(yī)保部門對違規(guī)定點醫(yī)療機構進行考核扣分,，并于年末根據(jù)考核結果作扣減質量保證金處理,。貴州、安徽醫(yī)保部門依據(jù)協(xié)議對違規(guī)定點醫(yī)療機構涉及的醫(yī)師作出扣除醫(yī)師積分,、暫停醫(yī)師醫(yī)保服務資格的處理,。四是約談違法違規(guī)定點醫(yī)療機構負責人，責令違法違規(guī)定點醫(yī)療機構限期改正等,。浙江、山東醫(yī)保部門分別約談了違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膶幉ù髮W附屬人民醫(yī)院,、淄博岜山萬杰醫(yī)院的主要負責人，并責令醫(yī)院全面整改。貴州醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健部門約談違規(guī)定點醫(yī)療機構領導班子,，陜西醫(yī)保部門停止涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬南剃柌屎玑t(yī)院配鏡中心醫(yī)保刷卡結算并責令配鏡中心整改。

（二）對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為的其他處理情況,。一是黑龍江,、貴州等省衛(wèi)健部門依職權作出處理。如黑龍江省齊齊哈爾市富?？h衛(wèi)健局對富?？h塔哈鎮(zhèn)衛(wèi)生院無資質開展診療的中醫(yī)康復科下達了停止服務的通知，對醫(yī)療機構負責人作出停職半年的行政處理,；貴州黔南州衛(wèi)健局責成定點醫(yī)療機構問責違規(guī)科室負責人,，通報批評相關科室及違規(guī)醫(yī)師，取消違規(guī)醫(yī)師評先評優(yōu)資格,、限制年內(nèi)職稱晉升,。二是一些省份在國家飛檢基礎上開展延伸檢查并組織全面整改。陜西,、寧夏等14省份醫(yī)保部門在國家飛檢結束后,，對國家飛檢組已提取疑點數(shù)據(jù)但未實施現(xiàn)場檢查的醫(yī)療機構進行了延伸核查，追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?714萬元,。黑龍江省富裕縣,、山西省武鄉(xiāng)縣政府召開專項會議,，對違規(guī)定點醫(yī)療機構負責人談話提醒，組織縣域內(nèi)有關機構開展專項排查整改,。江蘇省蘇州市,、廣東省佛山市醫(yī)保部門組織召開全市醫(yī)療機構專題會議，在飛檢基礎上開展全面整改,。

總體看,，2021年飛行檢查要求立行立改的問題基本整改到位，要求分階段整改和持續(xù)整改的問題進展順利,。國家醫(yī)保局將持續(xù)加強對飛行檢查整改的跟蹤督促檢查,，確保整改合規(guī)、扎實有效,，并在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展嚴厲打擊醫(yī)保領域違法違規(guī),、欺詐騙取醫(yī)保基金的行為,，堅決守護好人民群眾的“看病錢”,、“救命錢”,。