《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》政策解讀

近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（以下簡稱《意見》）,，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下,。

一,、《意見》出臺的背景

黨的十八大以來，國家持續(xù)推進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè),，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進(jìn)展,。通過完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保和大病保險制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,，實(shí)施藥品集中帶量采購、開展醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判等,，持續(xù)降低群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān),，參保群眾基本醫(yī)療保障需求得到較好滿足。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展,、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)進(jìn)步,、群眾就醫(yī)需求釋放,，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分問題日益顯現(xiàn)，還存在托底保障功能不足,、救助不及時不充分問題,，一些大病重病患者也時有反映負(fù)擔(dān)較重。

黨中央,、國務(wù)院高度重視困難群眾和大病患者醫(yī)療保障工作,。2020年以來，先后在深化醫(yī)療保障制度改革,、完善社會救助制度,、鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接等工作中對防范因病致貧返貧風(fēng)險、筑牢民生保障底線作出安排部署,，要求系統(tǒng)集成,、完善政策、健全機(jī)制,，發(fā)揮改革協(xié)同效應(yīng),，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，奮力解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂,，持續(xù)增強(qiáng)群眾幸福感,、獲得感、安全感,。

健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度,，是在發(fā)展中加強(qiáng)和改善民生的重要舉措?！兑庖姟肪劢箿p輕困難群眾重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，在規(guī)范統(tǒng)一制度建設(shè)、優(yōu)化救助托底保障方案,、系統(tǒng)強(qiáng)化綜合保障等方面做出統(tǒng)籌安排,，有利于補(bǔ)齊保障短板，有針對性解決保障不足和過度保障問題,?！兑庖姟贩e極回應(yīng)鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果中面臨的新考驗，立足實(shí)際將脫貧攻堅實(shí)踐經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為制度成果,，做好階段性政策優(yōu)化調(diào)整,，也著眼長遠(yuǎn)推動建立防止因病返貧致貧長效機(jī)制，有助于守好不發(fā)生規(guī)模性返貧的底線,?！兑庖姟讽槕?yīng)醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展的新要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度發(fā)展，整體提升農(nóng)村居民健康保障水平,，精準(zhǔn)幫扶中低收入人群,，發(fā)揮醫(yī)保制度互助共濟(jì)和托底保障功能，有助于扎實(shí)促進(jìn)共同富裕,。

二,、《意見》的總體要求

《意見》強(qiáng)調(diào)以人民為中心，堅持共同富裕方向,，堅持應(yīng)保盡保,、保障基本，堅持盡力而為,、量力而行，推動民生保障更可持續(xù),?！兑庖姟访鞔_的主要任務(wù)是，規(guī)范醫(yī)療保障托底性制度安排,，夯實(shí)醫(yī)療救助托底功能,，健全防止因病返貧致貧長效機(jī)制，進(jìn)一步減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。

《意見》緊扣醫(yī)療保障托底“保障誰”“如何托”“托到什么程度”“怎么建立長效機(jī)制”“如何優(yōu)化管理服務(wù)”等問題,，明確了夯實(shí)托底保障的五項具體措施：

一是科學(xué)確定救助對象范圍。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)困難群眾,，拓展救助對象范圍,，細(xì)分救助對象類別，實(shí)施分類救助,，確保精準(zhǔn)施策,。二是強(qiáng)化三重制度綜合保障。把好困難群眾參保關(guān),，落實(shí)居民醫(yī)保參保普惠性財政補(bǔ)助,，優(yōu)化分類資助參保政策，調(diào)動困難群眾參保積極性,，確保應(yīng)保盡保,。厘清三重制度功能定位，明晰保障邊界責(zé)任,，按照“先保險后救助”的原則做好制度功能銜接,。三是夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。堅持救助基本,，保障基本需求,，規(guī)范救助費(fèi)用范圍、合理確定基本救助水平、統(tǒng)籌強(qiáng)化托底保障措施,，重點(diǎn)向慢特病和大病患者傾斜,。四是健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。做好高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測,，及時將符合條件的重點(diǎn)監(jiān)測人群納入救助范圍,。暢通救助申請渠道，加強(qiáng)醫(yī)療救助對象動態(tài)管理和部門工作協(xié)同,，確保幫扶政策應(yīng)享盡享,。五是支持社會力量參與救助保障。發(fā)展壯大慈善救助,，發(fā)揮好補(bǔ)充救助作用,。鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展，更好滿足基本醫(yī)療保障之外的保障需求,。

三,、《意見》明確救助對象范圍，著力提升救助及時性,、精準(zhǔn)性

脫貧攻堅期,，國家明確對建檔立卡貧困人口實(shí)施醫(yī)療救助，為確保貧困人口“基本醫(yī)療有保障”提供有力支持,。從地方實(shí)踐和政策落實(shí)情況看,，一些貧困邊緣人群尚未納入救助覆蓋。全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)后,，隨著脫貧人口身份轉(zhuǎn)化,，易返貧致貧人口和穩(wěn)定脫貧人口也呈現(xiàn)不同保障需求，對精準(zhǔn)施策提出更高要求,。

為進(jìn)一步提高救助精準(zhǔn)性,，《意見》繼續(xù)以低保對象、特困人員為重點(diǎn)救助人群,，同時規(guī)范救助對象管理：一是優(yōu)化救助對象分類,。以收入困難和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為導(dǎo)向，細(xì)分救助對象類別,，明確覆蓋低保對象,、特困人員、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口等低收入人群,。二是對因病致貧重病患者實(shí)施救助,。及時回應(yīng)社會關(guān)切，考慮支出困難因素,，將因高額費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者納入救助范圍,，并要求省級明確認(rèn)定條件,。三是對地方規(guī)定的其他特殊困難人員，允許因地制宜,，按照其對應(yīng)的救助對象身份類別,，給予相應(yīng)救助。

四,、《意見》明確統(tǒng)籌強(qiáng)化三重制度綜合保障

2018年以來,，醫(yī)保部門在脫貧攻堅實(shí)踐中全面構(gòu)建了參保繳費(fèi)有資助、基本保障有標(biāo)準(zhǔn),、大病保障有傾斜,、醫(yī)療救助有托底的綜合保障機(jī)制，精準(zhǔn)幫扶近1000萬戶因病致貧家庭脫貧,，為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)貢獻(xiàn)了積極力量,。

實(shí)踐證明，基本醫(yī)保,、大病保險,、醫(yī)療救助三重制度梯次減負(fù)，既踐行了精準(zhǔn)方略的要求,，也發(fā)揮了制度協(xié)同優(yōu)勢,，初步探索形成了醫(yī)療保障減貧的中國方案,。在鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的新起點(diǎn)上,，要總結(jié)運(yùn)用好醫(yī)保脫貧攻堅的實(shí)踐經(jīng)驗，遵循醫(yī)療保障制度發(fā)展規(guī)律,，完善醫(yī)保綜合保障政策,，健全制度銜接機(jī)制，做好三重制度結(jié)算銜接,，促進(jìn)制度協(xié)同,，強(qiáng)化綜合保障效應(yīng)。

《意見》規(guī)范了三項制度功能定位,，理順了制度銜接次序,，細(xì)化了相關(guān)工作要求：一是全面落實(shí)居民醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策。引導(dǎo)群眾主動參保,，強(qiáng)化人人參與,、人人盡責(zé)的保險意識。二是規(guī)范資助困難群眾參保政策,。根據(jù)收入狀況平衡參保繳費(fèi)責(zé)任,，對特困人員給予全額資助，對低保對象,、返貧致貧人口給予定額資助,，梯次減輕繳費(fèi)壓力,，確保應(yīng)保盡保。三是促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接,。厘清三重制度功能定位,，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，增強(qiáng)大病保險減負(fù)功能,，強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能,，按照“先保險后救助”的原則，對經(jīng)基本醫(yī)保,、大病保險支付后醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的實(shí)施救助,。

五、《意見》細(xì)化了夯實(shí)救助托底功能的相關(guān)舉措

為增強(qiáng)救助制度可持續(xù)性,，提高救助精準(zhǔn)性,，更好保障困難群眾基本醫(yī)療需求，《意見》著眼于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn),，促進(jìn)完善公平適度的待遇保障機(jī)制,，就解決救助政策不平衡、待遇水平區(qū)域不均衡問題,，明確了相關(guān)措施： 

一是明確救助費(fèi)用保障范圍,。堅持保基本,，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)的基本醫(yī)療需求,。明確救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需要長期服藥或重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用,，并將基本醫(yī)保,、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用納入救助范圍。

對于基本醫(yī)療保障政策范圍外的費(fèi)用,，在完善多層次醫(yī)療保障制度體系中已有統(tǒng)籌考慮：一是穩(wěn)定鞏固保障水平,。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)療保障基金支撐能力提升，穩(wěn)定住院待遇水平,，補(bǔ)齊門診保障短板,。目前，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金支付比例分別達(dá)到70%,、80%,，部分困難群眾經(jīng)三重制度綜合保障后住院費(fèi)用實(shí)際報銷比例也達(dá)到80%左右。二是綜合降低就醫(yī)成本,。常態(tài)化,、制度化開展藥品和耗材集中招標(biāo)采購，加強(qiáng)基金使用監(jiān)督管理,，規(guī)范醫(yī)療診療服務(wù),，減少不合理費(fèi)用,。三是引導(dǎo)社會力量參與。發(fā)展壯大慈善救助,，鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展,，做好與基本醫(yī)保保障范圍銜接，更好滿足多元化保障需求,。

二是合理確定基本救助水平,。按救助對象類別，分類設(shè)定救助標(biāo)準(zhǔn)和救助比例,，合理確定年度救助限額,。參照統(tǒng)籌地區(qū)上年人均可支配收入的一定比例，分類確定年度起付標(biāo)準(zhǔn),，其中明確原則上取消低保對象,、特困人員救助起付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接的工作要求,，做好農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)療救助工作,。

三是統(tǒng)籌完善托底保障措施。統(tǒng)籌加大門診慢特病和住院救助力度,，共用年度救助限額,。對經(jīng)三重制度保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的符合條件的救助對象，實(shí)施傾斜救助,。通過明確診療方案,、規(guī)范診療等降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例,。

六,、《意見》要求健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制

建立長效機(jī)制,，是鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果,，常態(tài)化實(shí)施醫(yī)保幫扶，制度化防范因病返貧致貧風(fēng)險的重要抓手,。按照黨中央,、國務(wù)院關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的有關(guān)決策部署，今年1月國家醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門印發(fā)文件,，指導(dǎo)地方依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺,，開展因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測，探索建立主動發(fā)現(xiàn),、動態(tài)監(jiān)測,、信息共享、精準(zhǔn)幫扶機(jī)制,。從部分地方實(shí)踐來看,，分類細(xì)化監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn),，預(yù)警推送高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者信息，有助于提高防止返貧監(jiān)測的時效性,，確保風(fēng)險早發(fā)現(xiàn),、早預(yù)警、早干預(yù),。

《意見》在總結(jié)地方經(jīng)驗基礎(chǔ)上,，明確了健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制的工作抓手：一是強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測。在加強(qiáng)醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理的同時,，分類健全因病致貧和因病返貧預(yù)警機(jī)制,。重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的低保邊緣家庭和農(nóng)村易返貧致貧人口,。加強(qiáng)部門間信息共享,，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。二是全面建立依申請救助機(jī)制,。暢通低保邊緣家庭和農(nóng)村易返貧致貧人口,、因病致貧重病患者救助申請渠道，及時將符合條件的重點(diǎn)監(jiān)測人員納入救助范圍,，增強(qiáng)救助時效性,。三是精準(zhǔn)實(shí)施綜合幫扶。聯(lián)動實(shí)施醫(yī)療救助,、臨時救助,、慈善救助等綜合性保障措施，合理確定綜合救助水平,，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險,。

七、《意見》提出規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)的主要措施,，不斷提高救助精細(xì)化管理水平

《意見》以加強(qiáng)醫(yī)療救助服務(wù)領(lǐng)域改革創(chuàng)新為抓手,，著力增強(qiáng)群眾獲得感。主要措施有：一是規(guī)范救助經(jīng)辦服務(wù)事項,，完善經(jīng)辦規(guī)程,，推進(jìn)醫(yī)療救助和醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦，在信息管理,、協(xié)議管理,、基金監(jiān)管、窗口服務(wù)等方面提質(zhì)增效,。二是優(yōu)化救助申請審核程序,。簡化待遇給付流程，完善直接結(jié)算方式,。做好與社會救助經(jīng)辦協(xié)同對接,，提高主動服務(wù)意識,。三是提高綜合管理服務(wù)水平。加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理,，引導(dǎo)規(guī)范轉(zhuǎn)診,，促進(jìn)合理就醫(yī)。免除低保對象,、特困人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院押金,，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”。做好救助對象異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案和就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算,。

此外,，《意見》還從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)同,、基金預(yù)算管理,、基層能力建設(shè)等方面對各地各有關(guān)部門提出工作要求，細(xì)化任務(wù)項和責(zé)任分工,。