各市,、區(qū)人民政府,，鎮(zhèn)江新區(qū),、高新區(qū)管委會，市各委辦局,，各直屬單位：

為貫徹落實黨的二十大關(guān)于建立長期護理保險制度的決策部署,，進一步深入推進長期護理保險制度建設(shè)，按照《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）,、《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳印發(fā)〈關(guān)于深化長期護理保險制度建設(shè)的指導(dǎo)意見〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕85號）要求,，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就建立長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度提出以下實施意見,。

一,、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹黨的二十大精神,，堅持以人民健康為中心，深化長護險制度建設(shè),，健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系,，助力“強富美高”新江蘇高質(zhì)量發(fā)展，不斷增進民生福祉,，提高人民生活品質(zhì),。

（二）基本原則。堅持以人為本,，重點解決重度失能人員長期護理保障問題,。堅持獨立運行，建立獨立險種,，獨立設(shè)計,，統(tǒng)籌推進。堅持城鄉(xiāng)一體,，逐步實現(xiàn)參保覆蓋全民,，待遇公平享有。堅持保障基本,，以收定支,，合理確定保障范圍和待遇標準。堅持責(zé)任共擔,，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任,。堅持機制創(chuàng)新,，探索可持續(xù)發(fā)展的運行機制，提升保障效能和管理水平,。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，加強與社會保障相關(guān)制度及商業(yè)保險功能銜接，協(xié)同推進健康產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展,。

（三）工作目標,。建立以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度,。按照國家,、省政策框架，統(tǒng)一和規(guī)范長護險政策,，在政策制定,、服務(wù)供給、標準規(guī)范,、監(jiān)督管理,、運行機制等方面，形成適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長護險制度體系,。

二,、基本政策

（一）參保對象。在我市參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的參保人員,，均應(yīng)同步參加長護險。長護險建立初期,，從全市職工醫(yī)保參保人群起步,，揚中市居民醫(yī)保參保人員同步納入?yún)⒈７秶ｋS著長護險制度的建立完善,，綜合考慮經(jīng)濟發(fā)展水平,、基金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保范圍和保障對象,。對納入?yún)⒈８采w的人群,，在全市范圍內(nèi)實施市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一基本政策,、統(tǒng)一服務(wù)管理和統(tǒng)一基金管理,。

（二）保障范圍。重點解決重度失能人員基本護理保障需求,，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人,、重度殘疾人。根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平,、長護險基金籌集能力和失能人員保障需求,，積極穩(wěn)慎并逐步將中度失能人員納入待遇享受人群范圍。

（三）資金籌集,。按照“以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,，建立長護險基金,。建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制，通過個人繳納,、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入,、政府財政補助等途徑按年度籌集，鼓勵企業(yè),、單位,、慈善機構(gòu)等社會團體和個人給予支持或捐助。

職工醫(yī)保參保人員長護險保費原則上由個人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例分擔,，個人繳納部分從職工醫(yī)保個人賬戶中一次性代扣代繳,。

居民醫(yī)保參保人員長護險保費原則上由個人、醫(yī)保統(tǒng)籌基金,、財政按比例分擔,。個人繳費部分在繳納居民醫(yī)保費時一并繳納，其中,，財政資助參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對象,，參加長護險的個人繳費部分由財政予以全額補助。

（四）失能評估,。參保人員享受長護險待遇,，應(yīng)通過失能等級評估并達到規(guī)定的失能等級。建立失能等級獨立評估機制,，開展社會化評估,，委托第三方負責(zé)失能等級評估實施工作。失能等級評估按要求統(tǒng)一到國家長護險失能等級評估標準,。加強評估培訓(xùn)和評估質(zhì)量控制,，做到評估過程規(guī)范、透明,，評估結(jié)果客觀,、公正。社會化評估費用,，按人次定額從長護險基金中列支,。建立評估結(jié)果跨部門互認機制、第三方評估機制,、評估數(shù)據(jù)共享機制和評估效果評價機制,。

（五）待遇保障

1.待遇享受條件,。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上,，經(jīng)申請通過評估認定符合規(guī)定失能等級標準的參保人員,，自評估結(jié)論作出次日起可按規(guī)定享受長護險待遇。根據(jù)護理等級,、服務(wù)提供方式等不同實行差別化待遇保障政策,。

2.待遇支付范圍。長護險基金主要用于支付為符合待遇享受條件的長護險參保人員提供基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)費用,，探索逐步將輔助器具租賃服務(wù)費用納入基金支付范圍,。國家和省對長護險基金支付項目有明確規(guī)定的，按規(guī)定執(zhí)行,。

3.待遇支付標準,。長護險待遇的護理服務(wù)形式，主要包括居家護理,、社區(qū)護理和機構(gòu)護理,，居家親情護理為補充。待條件成熟后,，逐步將居家親情護理過渡到居家機構(gòu)上門護理,。堅持保障適宜適度、合理確定基金支付比例,，基金支付不設(shè)起付標準,，對符合規(guī)定的基本護理服務(wù)費用，基金支付水平根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平,、群眾基本護理需求,、護理服務(wù)平均費用動態(tài)確定。

4.不予支付情形,。下列情形發(fā)生的長期護理服務(wù)費用,，不納入基金支付范圍：應(yīng)當由醫(yī)療、工傷保險基金支付的,；應(yīng)當由第三人負擔的,；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；非協(xié)議管理定點機構(gòu)發(fā)生的,；其他法律,、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

5.注重政策銜接,。妥善做好長護險與經(jīng)濟困難的高齡,、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼、殘疾人居家托養(yǎng)服務(wù)等政策的銜接,，建立政策銜接信息溝通機制,。

（六）待遇支付方式,。使用按項目、按服務(wù)包,、按床日等適宜的支付方式,，明確各種付費方式的適用范圍和實施條件,，提高基金使用效率,。充分發(fā)揮基金支付購買杠桿作用，通過提高居家和社區(qū)護理服務(wù)基金支付比例或額度等方式,，鼓勵參保人員選擇居家和社區(qū)護理服務(wù),，有效發(fā)揮基金對護理服務(wù)業(yè)拉動作用?；鹣蛱峁┓?wù)的符合規(guī)定的機構(gòu)和人員支付,。

三、管理服務(wù)

（一）基金管理,。長護險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)制度執(zhí)行,，實行預(yù)決算管理，單獨建賬,，單獨核算,，接受審計和社會監(jiān)督。

（二）服務(wù)管理,。完善對服務(wù)機構(gòu),、從業(yè)人員的協(xié)議管理制度，將符合條件的護理服務(wù)機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理定點機構(gòu)范圍,。做好參保繳費和待遇享受等信息的記錄和管理,。推進長護險失能評估、護理需求認定,、護理服務(wù),、評估評價等標準化體系建設(shè)。探索建立有長護險特色的信用管理制度,，明確守信激勵和失信懲戒措施,。

（三）經(jīng)辦管理。加強長護險經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè),，明確承擔相應(yīng)職能的機構(gòu),，積極協(xié)調(diào)人力配備，引入社會力量參與長護險經(jīng)辦服務(wù),。建立績效評價,、考核激勵、風(fēng)險防范機制,，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率,。健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標準,，優(yōu)化服務(wù)流程。

（四）監(jiān)督管理,。建立健全長護險基金監(jiān)管機制,，落實監(jiān)管主體責(zé)任，細化監(jiān)督內(nèi)容,，對護理服務(wù)機構(gòu),、評估機構(gòu)及其從業(yè)人員、參保人員開展監(jiān)督檢查,，完善舉報投訴,、信息披露、內(nèi)部控制,、欺詐防范,、動態(tài)退出等風(fēng)險管理制度，確?；鸢踩?、有效使用。創(chuàng)新基金監(jiān)管手段,，將長護險基金使用情況納入智能監(jiān)管信息系統(tǒng),，實現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，提升監(jiān)管實效,。引入和完善第三方監(jiān)管機制,，加強對經(jīng)辦服務(wù)、護理服務(wù)等行為的監(jiān)管,。鼓勵社會各方參與監(jiān)督,，任何單位和個人有權(quán)對侵害長護險基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴,。

四,、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。高度重視長護險制度建設(shè)工作,，加強工作領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同,，推進制度建設(shè)深入開展，把準改革方向,，健全完善政策框架,，加強長期護理服務(wù)體系建設(shè)。

（二）加強部門協(xié)同,。建立長護險聯(lián)席會議制度,，健全信息溝通機制，統(tǒng)籌推進長護險制度建設(shè)工作。醫(yī)保部門負責(zé)制定長護險政策,，加強基金使用監(jiān)督管理,，牽頭組織實施長護險工作。財政部門負責(zé)長護險基金管理等工作,。民政部門負責(zé)配置養(yǎng)老服務(wù)資源,，加快養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位建設(shè)，加強養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管,。衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強護理院（護理中心）,、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，推進醫(yī)療機構(gòu)加快發(fā)展機構(gòu)護理,、社區(qū)護理,、居家護理等服務(wù)供給，強化醫(yī)療護理行業(yè)監(jiān)管,。人力資源社會保障部門與行業(yè)主管部門共同做好護理服務(wù)人員職業(yè)技能培訓(xùn)和技能等級認定工作。稅務(wù),、審計,、殘聯(lián)等按照各自職責(zé)，共同做好本意見的實施工作,。

（三）加強宣傳引導(dǎo),。要加強宣傳工作，做好政策解讀,，及時回應(yīng)社會關(guān)切,，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分調(diào)動各方面支持配合長護險制度建設(shè)的積極性和主動性,，凝聚社會共識,，為制度建設(shè)順利推進營造良好社會氛圍。

本實施意見自2023年10月1日起施行,，長護險實施細則,、配套文件由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門共同確定。如國家和省出臺新規(guī)定的,，從其規(guī)定,。

鎮(zhèn)江市人民政府辦公室

2023年5月25日