江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財(cái)政廳 國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局 中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)江蘇監(jiān)管局關(guān)于促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見（試行）

蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕119號(hào)

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局,、財(cái)政局、銀保監(jiān)分局,，國家稅務(wù)總局各設(shè)區(qū)市稅務(wù)局：

為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）,，進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系，更好滿足人民群眾多層次多元化醫(yī)療保障需求,，結(jié)合我省實(shí)際,，現(xiàn)就促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展提出如下指導(dǎo)意見。

一,、總體目標(biāo)

堅(jiān)持以人民健康為中心,，加快建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng),、公平統(tǒng)一,、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。到2025年,，醫(yī)療保障制度更加成熟定型,，多層次醫(yī)療保障體系建立健全。著力推動(dòng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展,，擴(kuò)大覆蓋面,，豐富產(chǎn)品供給，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,、大病保險(xiǎn),，下同）有效銜接互補(bǔ)，進(jìn)一步減輕重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，更好滿足群眾多層次多元化醫(yī)療保障需求,，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感。

二,、基本原則

本指導(dǎo)意見中的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，是指用人單位為職工建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）,，以及由政府引導(dǎo)支持，群眾自愿參保,，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并自負(fù)盈虧,，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，不具有理財(cái)投資性質(zhì)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作,，應(yīng)堅(jiān)持以下原則：

——堅(jiān)持市場主導(dǎo)，自愿參保,。積極發(fā)揮政府引導(dǎo)作用,，充分發(fā)揮市場主體作用，大力發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。鼓勵(lì)用人單位,、群眾自愿參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，擴(kuò)大參保覆蓋面,。

——堅(jiān)持銜接互補(bǔ),，梯次減負(fù)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)要與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相銜接,，重點(diǎn)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障不充分的部分,，提升重特大疾病保障的精準(zhǔn)性，滿足多層次多元化醫(yī)療保障需求,，發(fā)揮減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要補(bǔ)充作用。

——堅(jiān)持公益導(dǎo)向,，保本微利,。將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，建立商業(yè)化運(yùn)作,、保本微利為運(yùn)營導(dǎo)向的市場機(jī)制,，引入競爭機(jī)制，加強(qiáng)保險(xiǎn)精算平衡,，注重可持續(xù)發(fā)展,。

三、鼓勵(lì)用人單位建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）推動(dòng)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展

鼓勵(lì)有條件的用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，擴(kuò)大職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,。根據(jù)用人單位承受能力、員工隊(duì)伍結(jié)構(gòu)等合理設(shè)定籌資和待遇保障水平,，主要解決經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障后個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用,，重點(diǎn)向重特大疾病傾斜，并兼顧多層次多元化的醫(yī)療保障需求,，促進(jìn)和諧穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的建立,，更好保障職工權(quán)益,。

（二）落實(shí)稅收優(yōu)惠措施

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所需費(fèi)用可以由用人單位承擔(dān)，也可以在集體協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,，由用人單位和職工共同承擔(dān),。其中，企業(yè)承擔(dān)的不超過職工工資總額的5%以內(nèi)的部分,，可按照企業(yè)所得稅有關(guān)政策規(guī)定,，在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)準(zhǔn)予扣除。

（三）健全職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)原則上由用人單位或行業(yè)自行管理,，也可以委托第三方管理,。對(duì)已經(jīng)由醫(yī)療保障部門統(tǒng)一管理的，醫(yī)療保障部門可以通過公開招標(biāo),，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司在“保本微利”的原則下經(jīng)辦,。醫(yī)療保障部門也可以探索接受用人單位的委托，對(duì)符合條件的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn),、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算提供支持,。

四、積極發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）明確商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位

1. 政府引導(dǎo)支持的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，重點(diǎn)解決參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院和門診發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用,，將醫(yī)保目錄外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接,。

2. 政府引導(dǎo)支持的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不得設(shè)置參保年齡,、健康狀況、既往病史,、職業(yè)類型等前置條件,，不得設(shè)立對(duì)常見病、多發(fā)病的免除責(zé)任條款,。

（二）引導(dǎo)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的精準(zhǔn)供給

1. 商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位和與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的要求,，結(jié)合地區(qū)參保人員總量結(jié)構(gòu)和需求以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，設(shè)計(jì)多元繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的產(chǎn)品,，如個(gè)人普惠型,、重大疾病專屬型以及滿足多層次多元化需求的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)開發(fā)適應(yīng)廣大老齡群體需要和支付能力的產(chǎn)品,，豐富產(chǎn)品類型并精準(zhǔn)供給,，滿足不同群體需求。

2. 商業(yè)保險(xiǎn)公司在精算的基礎(chǔ)上,，合理設(shè)定商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍和保障水平,。合理確定保費(fèi)（產(chǎn)品價(jià)格），可根據(jù)不同的保障水平設(shè)定多檔可選的繳費(fèi)檔次,，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤,。根據(jù)年度保費(fèi)收支,、賠付率等運(yùn)營情況，建立產(chǎn)品價(jià)格及待遇標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,。

3. 商業(yè)保險(xiǎn)公司也可根據(jù)用人單位需求,，開發(fā)設(shè)計(jì)不同保障水平的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品供用人單位購買，用人單位也可以與商業(yè)保險(xiǎn)公司通過協(xié)商設(shè)計(jì)定制化,、個(gè)性化的產(chǎn)品,。

（三）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同支持

1. 以省或設(shè)區(qū)市為單位，發(fā)揮規(guī)?；s化的優(yōu)勢,，支持優(yōu)質(zhì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品推廣。由商業(yè)保險(xiǎn)公司自愿申報(bào),，鼓勵(lì)采取聯(lián)保共保的方式,，醫(yī)療保障部門會(huì)同銀保監(jiān)等相關(guān)部門根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)能力、品牌信譽(yù),、風(fēng)險(xiǎn)控制能力,、產(chǎn)品價(jià)格以及與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接情況等因素，評(píng)估優(yōu)選符合條件的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,，納入醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)推廣,，供群眾自愿購買。對(duì)性價(jià)比高,、保障水平優(yōu)的產(chǎn)品可加強(qiáng)省,、市聯(lián)動(dòng)，加大宣傳推廣力度,，支持商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提高參保比例,。

2. 允許職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金4000元以上部分，用于個(gè)人或其參加本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶,、父母,、子女購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。職工或居民購買符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn),，可按規(guī)定在計(jì)算個(gè)人所得稅應(yīng)納稅所得額時(shí)予以扣除。

3. 省及設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障部門在確保信息安全的前提下,，對(duì)納入推廣的相關(guān)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品提供必要的數(shù)據(jù)支持和設(shè)計(jì)指導(dǎo),，提升商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的精準(zhǔn)性和合理性。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)模式,，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢,，推動(dòng)在商業(yè)保險(xiǎn)公司門戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)以及“江蘇醫(yī)保云”APP全面實(shí)施“線上參保”,。推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付與基本醫(yī)療保險(xiǎn),、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算,，提升參保人員服務(wù)體驗(yàn)。

（四）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管

1. 按照《保險(xiǎn)法》,、《健康保險(xiǎn)管理辦法》等法律法規(guī),，銀保監(jiān)、醫(yī)療保障等部門要建立長效監(jiān)管機(jī)制,，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品宣傳、承保,、保全,、理賠、咨詢,、糾紛處理等行為的監(jiān)管,，規(guī)范經(jīng)營行為，防止惡性競爭,。

2. 商業(yè)保險(xiǎn)公司要主動(dòng)向醫(yī)療保障,、銀保監(jiān)部門報(bào)告商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)籌集、運(yùn)行效率,、賠付情況,、待遇保障以及保費(fèi)結(jié)余等運(yùn)營情況，接受政府部門監(jiān)督,。要合理控制營銷推廣費(fèi)用,，承保理賠等主要服務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)依托自有網(wǎng)點(diǎn)開展運(yùn)營。

3. 醫(yī)療保障部門會(huì)同銀保監(jiān)部門對(duì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品建立第三方評(píng)估評(píng)價(jià)機(jī)制,，完善以保障水平,、服務(wù)質(zhì)量和參保人員滿意度為核心的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)評(píng)價(jià)考核體系，對(duì)出現(xiàn)保障水平不高,、賠付率過低,、賠付不及時(shí)、群眾投訴多,、滿意度不高等情況的產(chǎn)品及時(shí)予以退出,，并按照有關(guān)規(guī)定處理。

五,、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容,。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障和銀保監(jiān)部門要統(tǒng)一思想,，提高認(rèn)識(shí)，密切配合，加強(qiáng)對(duì)這項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo),，積極穩(wěn)妥推進(jìn),，根據(jù)各自職能，細(xì)化具體措施,，確保多層次醫(yī)療保障工作的落實(shí),。

（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)療保障部門要履行牽頭部門職責(zé),，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn),、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障功能，做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì),，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障發(fā)展,，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。財(cái)政部門要對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、管理和運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。銀保監(jiān)部門要與醫(yī)療保障部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào),，建立商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的準(zhǔn)入退出機(jī)制,，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)情況實(shí)施監(jiān)督管理。稅務(wù)部門要落實(shí)好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)稅收優(yōu)惠政策,。商業(yè)保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)精算,，設(shè)計(jì)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，提升服務(wù)水平,，吸引群眾購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。醫(yī)療保障,、銀保監(jiān)部門以及商業(yè)保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和多層次醫(yī)療保障的宣傳,，引導(dǎo)參保人員樹立健康責(zé)任意識(shí)和參保意識(shí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期,，營造良好改革氛圍,。通過各方努力，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障的多重保障作用,，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感,。

江蘇省醫(yī)療保障局  江蘇省財(cái)政廳                

國家稅務(wù)總局江蘇省稅務(wù)局  中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

江蘇監(jiān)管局                                 

2020年12月31日